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@江西人 职工医保门诊共济，这些你需要了解

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@江西人 职工医保门诊共济，这些你需要了解

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Q1建立职工医保门诊共济保障机制的政策依据是什么？
答：根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），结合*政府办公厅关于建立健全*医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广 。
【@江西人 职工医保门诊共济，这些你需要了解】Q4职工医保门诊统筹的待遇标准是如何确定的？
答：根据省统一规定的政策标准，2023年1月1日起，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元 。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元 。
门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付 。省级医疗保障部门会同相关部门将根据经济社会发展和全省医保基金承受能力，对普通门诊统筹待遇实行动态调整 。
Q5能否举例说明门诊统筹具体的结算方法？
答：先给大家介绍一个简单的计算公式：
门诊统筹报销金额＝（门诊可报销医疗费用-起付标准）×报销比例 。
举个例子：某退休人员在我省某一级定点医院门诊治疗，今年发生可报销费用3500元，如按照门诊统筹政策，除去起付标准600元，按一级医院退休人员65%的报销比例，可报销（3500-600）元*65%=1885元，参保人可在定点医院直接结算 。
注意，门诊的起付标准是实行年度内累计计算的，也就是说，一个自然年度内患者自付的起付标准累计达到规定标准（600元）之后，再次到定点医院看门诊就不需要再掏“门槛费”了；没有达到就诊医院起付标准的，可以累计计算 。以前述例子中退休人员为例，该退休人员在我省某定点医院门诊看病结算时，已经扣除起付标准600元，那么当他再次到定点医院门诊治疗，结算时就不再扣除起付标准了 。
Q6此次改革，针对个人账户进行了哪些调整？
答：此次改革，一项重要内容或者说一个突出特点就是：“改革职工医保个人账户制度与建立职工医保普通门诊统筹机制同步推进 。”为什么要“同步推进”呢？
大家知道，医保待遇水平是与筹资水平密切相关的 。职工医保筹资由用人单位和职工按比例共同缴纳，如果建立门诊共济保障机制要通过增加用人单位和个人缴费比例来实现，必然会加重用人单位和个人的负担 。这次改革没有新增用人单位和个人的缴费，而是采取重新调整个人账户划拨比例的方式，将节省下来的个账划拨资金放到共济保障的统筹基金大池子里，使得我们的普通门诊保障更加充分，形成了新的保障机制 。应该说，这是在现有条件下改革成本最少、社会震荡最小的一个选择 。
此次个人账户改革主要是调整职工医保个人账户计入结构 。改革后，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费基数的2%；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为根据本意见实施改革当年我省基本养老金平均水平的2.5%，为每人每月77元 。
Q7有网民称实施职工医保门诊共济后，“个人账户划入少了，‘吃亏’了”，对此该怎么看？
答：改革后大部分参保人个人账户当期计入会减少，但改革后门诊待遇更好，真正患病的群众和老年人更受益 。
一是调减个人账户的同时建立了共济保障，绝大多数人增加的普通门诊统筹报销额度比个人账户减少要高 。
二是保留了个人账户这一制度设置，且历史上的结存仍然由个人支配使用，可继续用于个人在门诊就医、在药店购药，原来能保障的改革后仍然可以保障，还拓展了使用范围 。
三是计入办法更加公平，在职职工个人缴费继续计入个人账户，单位缴费全部计入统筹基金，退休人员个人账户由统筹基金统一按定额划入，不再与本人养老金水平或者退休前工资一定比例挂钩，实现了同一地区内公平统一，同一人群内基本一致 。
总的看，大家既要算小账，也要算大账 。改革后统筹基金会加强，生病后可以通过统筹基金报销，大家互助共济，保障会更充分 。既要算眼前账，又要算长远账 。每个人都有年老和生病的时候，年轻健康的，虽然现在看病不多，但疾病带来的经济风险是长期存在的 。大家也要理性看到收入机制和保险机制的不同，在社会医疗保险的大框架下，个人账户的资金是“看病钱”，不是工资收入，也不是福利 。年老多病的时候，靠个人账户和个人积累总是有限的，都需要有坚实的可持续的医疗保险实现社会互助共济来化解疾病风险，长远来看都会从这个改革中获益的 。

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