长春市城镇职工医保门诊共济保障政策要点！( 二 )

通过“吉林医保公共服务”微信公众号“服务大厅”中“家庭共济”模块，参保职工可以自助完成家庭成员备案登记，实现个人账户家庭共用，一定程度上解决了家庭成员有病的不够用，没病的用不上的问题。

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三是将减少的个人账户资金用于提高保障待遇
1.建立起类似住院报销的门诊统筹保障制度
改革前，参保职工在门诊看病时，只在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院能享受门诊统筹报销待遇，报销范围仅限合规药品费用，诊疗项目、医用耗材等费用不报销，报销比例为50%，每年医保基金最多报销1000元。
改革后，参保职工在门诊看病时，在三级及以下医疗机构都能享受门诊统筹报销，每年需要个人承担一次起付线，一级及以下（例如乡镇卫生院）、二级（例如朝阳区人民医院）、三级（例如吉林大学第一附属医院、长春市中心医院）医疗机构的起付线分别为100元、200元、300元，由低级别转向高级别医院时，需要补足起付线的差额；在职职工按照一级及以下（例如乡镇卫生院）60%、二级（例如朝阳区人民医院）55%、三级（例如吉林大学第一医院、长春市中心医院）50%的比例进行报销，退休人员的报销比例分别提高2个百分点；门诊看病时的合规药品、诊疗项目、医用耗材费用均可以报销，每年医保基金最高报销2000元。
仅门诊统筹每年就能多报销1000元，超过了参保职工平均每年减少计入个人账户的金额。此外，看问题应该更加长远，2023年只是完善门诊统筹保障机制的第一步，后续医保部门将根据基金运行情况，适当、合理地提高门诊统筹报销比例和报销限额。

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例如：黄大爷，退休人员，年内首次就医时在吉林大学第一医院门诊发生甲类医疗费用300元（甲类费用全额纳入合规医疗费用），乙类医疗费用500元（乙类费用在职职工个人自付10%，退休人员个人自付8%），丙类医疗费用80元（丙类不报销），在结算时可以直接报销【甲类300+乙类500×（1-8%）-起付线300】×报销比例52%=239.2元。黄大爷年内第二次就医时，在乡镇卫生院门诊发生甲类医疗费用200元，乙类医疗费用300元，因首次就医已缴纳300元起付线，结算时不再缴纳起付线，可以直接报销【甲类200+乙类300×（1-8%）】×报销比例62%=295.12元。
报销公式：报销金额=【甲类费用+乙类费用×（1-乙类个人自付比例）-起付线】×报销比例
2.完善门诊慢性病保障
扩大定点医疗机构范围。改革前门诊慢性病仅在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等开展，改革后可在三级（市级）及以下定点医疗机构开展。
提高基金支付限额。改革前门诊慢性病与门诊统筹共用年度合规医疗费用额度7500元，即统筹基金年度最多可报销7500元×70%=5250元，改革后不再与门诊统筹共用额度，门诊慢性病每年统筹基金最多可报销6500元。门诊慢性病每年最多能多报销1250元。
优化多种慢病管理。改革前，参保职工每个门诊慢性病病种每年最多报销金额分为2184元和2520元两档，患有多种慢性病的患者，每增加一种门诊慢性疾病，年度合规医疗费用额度增加960元，即统筹基金能多报销960元×70%（门诊慢性病报销比例）=672元，最多一年可以累加报销5250元。改革后，参保职工每增加一种门诊慢性疾病，医保报销限额按照病种限额直接累加，即可多报销2184元或2520元。例如：高血压每年医保最多报销2184元、糖尿病每年医保最多报销2520元，同时患有高血压、糖尿病的患者，改革前最多报销2520元+960元×70%=3192元，改革后最多报销2184元+2520元=4704元，因此，同时患有高血压、糖尿病的患者每年能比以前多报销1512元。
合理设置起付标准。门诊慢性病与门诊统筹共用一个起付线，一年只交一次，两者任一项待遇的个人自付医疗费用超过起付线后，就可以直接进入报销。

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3.医保可以报销急诊、抢救的医疗费用
改革前，参保人经急诊抢救后死亡的，才可以按照医保住院政策报销。改革后，参保职工在定点医疗机构经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗，或急诊期间死亡的，其符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用可按照同级别定点医疗机构医保住院相关规定支付。经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗的，不再收取本次住院起付标准。显著降低了参保人员急诊、抢救的医疗费用负担。