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政策解读！长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制( 二 )

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三是调整基金支付限额口径 。改革前口径为合规医疗费用额度2000元，即统筹基金年度最多报销2000元×50%=1000元，改革后调整为统筹基金年度最多报销2000元 。
四是扩大门诊统筹保障范围 。改革前门诊统筹仅支付合规药品费用，改革后符合规定的药品、诊疗项目、医用耗材等均纳入门诊统筹支付范围，即在门诊开药、做检查等都可以报销了 。
五是合理设置起付标准 。一级及以下、二级、三级（市级）、三级（省级）定点医疗机构门诊统筹起付标准分别为100元、200元、300元、300元 。起付标准按自然年度累计，前往上级定点医疗机构发生的普通门诊费用，起付标准补差计算 。
例：黄大爷，退休人员，年内首次就医时在三级（省）级定点医疗机构普通门诊发生甲类医疗费用300元，乙类医疗费用500元，丙类医疗费用80元，在结算时可以直接报销（300+500×90%-300）×52%=234元；年内第二次就医时在一级及以下定点医疗机构普通门诊发生甲类医疗费用200元，乙类医疗费用300元，因首次就医已缴纳300元起付线，结算时不再缴纳起付线，可以直接报销（200+300×90%）×62%=291.4元 。
六、职工医保参保人员能享受何种门诊慢、特病待遇？
在确保职工医保门诊保障水平总体不降低的前提下，调整优化我市职工医保门诊慢性病、特殊疾病保障政策 。
一是扩大定点医疗机构范围 。改革前门诊慢性病仅在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等开展，改革后可在三级（市级）及以下定点医疗机构开展 。
二是提高基金支付限额 。改革前门诊慢性病与门诊统筹共用年度合规医疗费用额度7500元，即统筹基金年度最多可报销7500元×70%=5250元，改革后不再与门诊统筹共用额度，门诊慢性病每年统筹基金最多可报销6500元 。
三是优化多种慢病管理 。改革前参保职工每增加一种门诊慢性疾病，年度合规医疗费用额度增加960元，即统筹基金多报销960元×70%=672元 。改革后调整为参保职工每增加一种门诊慢性疾病，统筹基金支付限额按照病种限额累加 。例如同时罹患高血压、糖尿病的患者，改革前最多报销（3600元+960元）×70%=3192元，改革后最多报销2520元+2184元=4704元 。
四是合理设置起付标准 。职工医保门诊慢性病起付标准按自然年度累计，与普通门诊统筹起付标准合并计算，一级及以下、二级、三级（市级）定点医疗机构起付标准分别为100元、200元、300元 。门诊特殊疾病执行定点医疗机构的住院起付标准和支付比例，一个自然年度内计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算 。
七、改革对急诊、抢救医保支付政策有何安排？
改革前，参保人经急诊抢救后死亡的，才可以按照医保住院政策报销 。改革后，参保职工在定点医疗机构经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗，或急诊期间死亡的，其符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救医疗费用可按照同级别定点医疗机构医保住院相关规定支付 。经急诊（含急诊留观）、抢救后转入住院治疗的，不再收取本次住院起付标准 。
医保支付的急诊（含急诊留观）、抢救应符合卫生健康主管部门确定的急诊范围、标准、条件 。
八、在优化日间手术医保支付方面有哪些措施？
一是扩大日间手术开展范围，提高政策可及性 。改革前仅在吉林大学第一医院等几家定点医疗机构开展，改革后可以在符合开展日间手术要求的三级医疗机构开展 。
二是优化日间手术支付政策，建立约束激励机制，降低患者负担 。实际发生医疗费用低于收费标准时，患者按照实际发生医疗费用和自付比例支付；实际发生医疗费用高于收费标准时，超出部分由定点医疗机构承担，患者按照收费标准和自付比例支付；医保基金按照收费标准和基金支付比例支付，结余部分医疗机构留用 。
九、改革还包括哪些提高参保人员待遇的措施？
改革新设置了职工医保年度起付标准，以降低年度内多次住院参保患者的经济负担 。年度起付标准为6000元，参保职工在一个自然年度内，起付标准累计达到6000元后再次入院，不再收取起付标准费用 。门诊特殊疾病、“双通道”药品、符合规定的急诊（含急诊留观）、抢救起付标准等均可计算至年度起付标准中 。
十、改革后，门诊支付方式将有何调整？
【政策解读！长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制】《通知》明确，要加强门诊医药费用数据采集和分析应用，完善门诊统筹基金总额预算管理，逐步探索与门诊共济保障机制相适应的支付方式 。

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