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政策解读！长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

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政策解读！长春市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

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一、建立健全职工医保门诊共济保障机制的政策背景是什么？
2021年4月13日，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》*国办发〔2021〕14号*,提出改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担 。
2021年12月24日，吉林省人民政府办公厅出台《关于印发吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法的通知》（吉政办发〔2021〕59号），提出建立健全普通门诊统筹、稳步提高门诊慢特病保障水平、改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围等具体措施，并明确了改革工作目标 。
2022年7月19日，吉林省医疗保障局、财政厅联合出台《关于印发〈吉林省城镇职工基本医疗保险个人账户管理办法〉的通知》（吉医保联〔2022〕15号），明确了调整个人账户计入方式、扩大个人账户使用范围、建立家庭共济使用账号等内容 。
2022年9月29日，吉林省医疗保障局印发《关于完善吉林省基本医疗保险门诊慢性病、特殊疾病病种管理有关事项的通知》（吉医保发〔2022〕28号），统一了全省门诊慢性病、特殊疾病病种范围 。
2022年11月11日，长春市医疗保障局印发《关于完善基本医疗保险门诊保障病种有关事项的通知》（长医保发〔2022〕54号），明确了我市医保门诊慢特病病种范围、支付标准、多病种管理、待遇衔接等政策 。
2022年12月13日，长春市医疗保障局、财政局联合印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的通知》（长医保联〔2022〕16号，以下简称《通知》），明确调整个人账户计入方式，提高参保职工门诊保障待遇，实现职工医保门诊保障由个人积累式的保障模式转向社会互助的共济保障模式，减轻群众特别是退休人员的门诊医疗费用负担 。
二、长春市《通知》贯彻落实国家和省部署有何时间安排？
《通知》将在2023年1月1日起，结合国家医保信息平台支撑情况有序实施，并在2023年、2024年分两步完成职工医保个人账户改革 。
三、如何改进个人账户计入办法？
2023年1月起，在职职工（含灵活就业人员）个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2% 。退休人员（含灵活就业）个人账户按定额计入，计入标准为111元 。2024年1月起，退休人员个人账户计入标准调整为78元 。
职工医保个人账户支付长期护理保险个人缴费的，可在每月个人账户计入金额中划转相关费用 。
例：董小保，在职职工，每月参保缴费基数为5000元，则个人账户每月计入标准为5000×2%=100元，按规定每月须缴纳长期护理保险费为5000×0.1%=5元，个人账户支付长期护理保险个人缴费后，每月个人账户实际计入100-5=95元 。
四、个人账户家庭成员共济是指什么？
改革前，个人账户资金仅用于支付参保人员个人在定点医药机构发生的政策范围内自付费用 。
改革后，个人账户实现家庭成员共济：一是可以用于支付参保人员本人及登记的家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用;二是可以用于支付参保人员本人及登记的家庭成员在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；三是可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的个人缴费，可用于支付登记的家庭成员参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费 。
个人负担费用是指个人自费与个人自付的费用合计 。个人自付费用是指参保人发生的属于医保目录范围内的医疗费用，经医保、医疗救助等报销后由个人支付的部分；个人自费费用是指不属于医保目录范围内而由个人支付的部分 。
五、职工医保参保人员能享受到什么门诊统筹待遇？
职工医保普通门诊统筹按照费用保障的原则设定，不限定具体病种，覆盖职工医保全体参保人员 。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围的普通门诊费用，超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围 。
一是扩大定点医疗机构范围 。改革前门诊统筹仅在二级及以下公立医疗机构、社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院等开展，改革后扩大到三级及以下定点医疗机构 。
二是提高统筹基金支付比例 。改革前支付比例统一为50%，改革后在职职工在一级及以下、二级、三级（市级）、三级（省级）定点医疗机构门诊统筹基金支付比例分别为60％、55%、50%、50%，退休人员在此基础上提高2个百分点 。

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