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肝脾不调证与肝胃不和证鉴别

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定义
肝脾不调证  因肝失疏泄 ， 横逆犯脾，脾失健运所表现的肝经经气不利的胸胁胀痛和脾运化不利，气机阻滞的腹胀、便溏等症 。
肝胃不和证  因肝气郁结，久郁化火，肝胃郁热所致的肝失疏泄，胃失和降证候 。主要表现有脘胁胀痛，嘈杂吞酸等症 。
病因
肝脾不调证  情志抑郁，所求不遂 ， 则肝失疏泄，肝气郁结，横逆犯脾，则肝脾不调，正如《辨证录》所说：“夫胁虽为肝位，而肝必克脾，脾受肝克，则脾亦能随肝而作痛 。”若饮食饥饱不调 ， 劳倦内伤，亦能导致脾虚，运化失职，清浊不分 ， 气滞湿阻，壅遏肝木，使肝失疏泄，即“土壅木郁” 。
肝胃不和证  情志不畅，肝失疏泄，肝气郁结，横逆克犯脾胃，“脏气不平，胜乘相因为病，如怒伤肝，肝克脾，脾气不正；必胀于胃，名曰胜克 。”若肝郁日久化火，则肝胃蕴热 。
病机
肝脾不调证  肝属木，主升发 ， 主疏泄；脾属土，主运化 。木能疏土 ， 土能营木，故二者在生理上互相影响，密不可分，主要体现在肝的疏泄和脾的运化方面 。因脾司运化功能的正常发挥，有赖于肝气的疏泄作用，只有肝的疏泄功能正常，则脾的运化功能方能正常进行 。而脾气的健运和滋养肝木，能使肝体充实，行使正常的疏泄功能 。若肝失疏泄 ， 则影响脾的运化功能，出现脾失健运的肝郁脾虚证 ， 此即张仲景所云：“见肝之?。?知肝传脾 ， 当先实脾 。”若肝气郁结，气病及血，气滞血瘀，肝郁乘脾，脾不制水 ， 水湿泛滥，则土败木贼，肝脾血瘀 ， 气滞湿阻，气、血、水互结，停留体内，遂成鼓胀的病理转归 。因此，《沈氏尊生书》说；“鼓胀……或由怒气伤肝 ， 渐蚀其脾，脾虚之极，故阴阳不交 ， 清浊相混，隧道不通 。郁而为热，热留为湿，湿热相生，故其腹胀大 。”肝气不舒 ， 克犯脾土，气机阻遏，血运涩滞，脾不运津血，日久渐积而成积块，正如《景岳全书》所云：“瘀血留滞作癥，惟妇人有之……或恚怒伤肝，气逆而血留，或忧思伤脾，气虚而血滞，……总由动血之时，余血未净，而一有所逆则留滞，日积而渐以成癥矣 。”若因脾虚不运，湿浊停聚中焦 ， 壅遏肝木，则肝气失于条达，气机郁滞，血瘀内停 ， 为气滞、水停、血瘀，停聚腹中而形成鼓胀证 。
肝胃不和证  肝主疏泄，主升发，胃主受纳腐熟水谷，主下降，肝升胃降，调节气机的升降平衡 。肝木的条达疏泄，有助于胃受纳功能的正常进行 ， 若肝失疏泄，郁而化火，横逆犯胃，则胃失和降，胃气上逆；若肝胃蕴热 ， 热伤血络，则有吐血、出血之虞，总由肝火犯胃，灼伤胃络使然 。“呕血 ， 每呕一口全是血者 ， 是此血出自肝 ， 多带青色，由火载血上，错经妄行，因怒而得，〈经〉云：怒则气逆，甚则吐血 ， 法宜引血归肝”(《国医宗旨》) 。因此，肝火盛，灼伤胃络 ， 易形成吐血、呕血的病理转归 。
鉴别要点
肝脾不调证  胸胁、**、少腹胀闷窜痛，善太息，情志抑郁或易怒，遇怒则诸证加重，腹胀，便溏不爽，泻必腹痛，泻后痛减，食欲不振，肠鸣矢气，舌苔白，或苔腻，脉弦 。以胁肋胀痛的肝郁证和腹胀、腹泻、纳呆的脾虚证共见为临床特征 。
【肝脾不调证与肝胃不和证鉴别】肝胃不和证   胸胁、**、少腹胀痛，胃脘攻撑作痛，急躁易怒，泛吐酸水，嘈杂纳呆 ， 呃逆嗳气 ， 舌质红，苔薄黄，脉弦略数 。以脘胁胀痛，嘈杂泛酸 ， 易怒，舌红苔黄为临床特征 。
鉴别分析
肝脾不调证  肝脉布胁肋，上贯膈，循少腹 ， 故肝气郁结，经气不利，则胸胁、**、少腹胀闷作痛；《医学入门·丹台玉案》论述肝郁胁痛的病因病机时，认为“肝藏于内，外应乎胁 ， 胁之所在，肝之所在也 。所藏者血 ， 所属者怒气 。……或有外触恼怒，欲振而不得伸，郁结不行，藏于肝部，则虽无瘀血而亦痛矣 。”关于气结腹痛，《症因脉治》认为：“气结腹痛之症，胸腹胀满，痛应心背，矢气则痛减，气闭则痛甚，服破气之药稍减，服补气之药则愈痛，此气结腹痛之症也 。”叹息则肝郁得解，胀闷得舒 ， 故善叹息；肝郁不得条达，故情志抑郁；失其柔顺之性则易怒，此即《黄帝内经·素问》所谓的“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒 。”怒则气郁更甚，故诸症加重；肝郁乘脾，脾虚不运，清浊不分，升降失职 ， 气机阻滞，食浊、湿邪内困，则腹胀，腹痛即泻，便溏不爽，肠鸣矢气 ， 故张景岳认为：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食致伤脾胃，故但有所犯即随触而发 ， 此肝脾二脏之病也，盖以肝木克土，脾气受伤而言 。”《证治要诀》则认为“气泻肠鸣，气走胸膈，痞闷腹急而痛 ， 泻则腹下须臾又急，亦有腹急气塞而不通者 。此由中脘停滞，气不流转，水谷不分所致 。”排便后气滞得通，故泻后痛减；脾虚及胃 ， 胃纳不佳，故食欲不振；苔白，无明显热象，苔腻为脾虚湿阻 ， 脉弦主肝病 。
肝胃不和证  恼怒伤肝，肝失疏泄，气机郁滞 ， 横逆犯胃，胃气失和，不通则痛，故胃脘部攻撑胀痛 ， 此即《沈氏尊生书》所云的：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也” 。《类证治裁》亦认为：“气郁脘痛，必攻刺胀满 。”肝郁失于条达，故急躁易怒；肝胃郁热，气火内盛，故泛吐酸水、嘈杂；肝气犯胃 ， 胃失和降 ， 受纳不及 ， 故纳呆；正如《石室秘录》所云：“人病胃气痛，或脾气不好，不能饮食，或能饮食而不能化，非痛非满 ， 上吐下泻者，此乃肝经来克土也 。平其肝木，则脾胃之土得养，而前症俱愈矣 。”若胃失和降，胃气上逆，则嗳气；胃气上逆动膈 ， 则呃逆，《冯氏锦囊秘录》认为：“嗳气者，多因胃虚，壅塞气不升降，过极则展舒而浊气上出胃也……有因胃中滞气不舒，而无酸臭者，治宜行气调胃和中 。”舌质红，苔薄黄，脉弦略数，均为肝胃郁热之征 。
肝脾不调证与肝胃不和证，就其临床症状而言，均具有胸胁、**、少腹胀痛，易怒，食欲不振，脉弦的共同症状 ， 缘由肝气郁结 ， 经气不利，升泄太过，阳气升腾 。肝脾不调证，还伴有脾失健运，气滞湿阻的临床表现：腹胀，便溏不爽，泻必腹痛，泻后痛减 ， 肠鸣矢气 。肝胃不和证 ， 还兼有胃失和降，胃气失和的胃脘攻撑作痛和胃气上逆的呃逆嗳气及肝胃郁热的急躁 ， 泛吐酸水 ， 嘈杂，舌质红，苔薄黄，脉弦略数 ， 其中 ， 胃脘痛，呃逆嗳气和肝胃郁热的症状为肝脾不调证所不具，亦属有别于肝脾不调证的临床表现 ， 而肝脾不调证，临床无明显的热象和胃脘痛症状 ， 仅以腹胀、腹痛的腹部症状为主 。
肝脾不调证和肝胃不和证 ， 就其病机病势而言，二者均具备肝气郁结 ， 经气不利的病机特点，所不同的是 ， 前者还有脾失健运，后者还有胃失和降和气郁化火证，具体而言，肝脾不调证是：肝失疏泄，肝气郁结，木失条达，脾失健运，水谷不化，气滞湿阻，清浊不分 ， 升降失职，纳运失司 。肝胃不和证是：肝失疏泄，横逆犯胃 ， 胃失和降，气逆于上，气郁化火，肝胃蕴热，肝胃气滞 ， 受纳失司 。二者病位均在肝，前者在肝和脾 ， 后者在肝和胃，均属气滞证，前者因肝郁而致脾虚 ， 乃肝实脾虚，正如吴鹤皋说：“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实 ， 脾责之虚 ， 脾虚肝实，故令痛泻 。”肝胃不和证，为肝胃气滞郁热证 。肝脾不调证，常可因气滞、水停、血瘀而形成肝脾血瘀、土败木贼的鼓胀、积癥 。肝胃不和证 ， 常可因气郁化火，灼伤胃络而致吐血、呕血的病理转归 。
肝脾不调证和肝胃不和证，就其病因病史而言，二者具备情志不遂，肝气易郁的共同病因，前者常可有饮食劳倦伤脾的病史 ， 后者可有气郁化热的病程病史 。
肝脾不调证，临床治疗宜疏肝理气 ， 健脾和胃，方用痛泻要方(《景岳全书》)，“气郁者，疏肝健脾为主，理其气而痛自止也”(《医统正脉全书·活人书》)；肝胃不和证 ， 治疗宜清热理气 ， 泻肝和胃，方用化肝煎(《景岳全书》)合左金丸(《丹溪心法》)，《类证治裁》认为：“……因肝乘胃而脘痛者，气冲胁胀，当辛酸制木，吴萸、白芍、青皮、木瓜、厚朴、延胡、金橘；……火郁致痛，发则连日，脉必弦数，当苦辛泄热 ， 姜汁炒黄连、山栀 ， 泻火为君 ， 香附、川芎、陈皮、枳壳，开郁为臣，反佐炮姜从治为使 。”
编后  《证候鉴别诊断》栏目自2012年7月11日开栏以来，从五脏六腑常见证候以及脏腑相兼证候的病因、病机、病势、症状等方面，鉴别分析了不同证候之间的内在联系与区别，尤其重视相似或相关联证候之间的病理演变趋势，为临床医师动态地观察疾病发生、发展、变化的过程 ， 并科学、准确地预测其“未病” ， 掌握治疗上的主动权提供了方便，受到读者的广泛好评 。在此系列文收尾之际，衷心感谢广大读者对本栏目的大力支持，同时也欢迎读者提出宝贵意见和建议 。

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