【广东省医保局关于做好医保药品单独支付保障工作通知的政策解读】
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2023年7月21日，广东省医保局印发了《广东省医疗保障局关于做好医保药品单独支付保障工作的通知》(简称《通知》)，有关政策解读如下 。
单独支付药品
一、政策出台背景
国谈药落地事关人民群众切身利益，《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》明确提出，鼓励有条件的地区探索国谈药单独支付政策 。近年来，广东省相继出台“双通道”管理机制、国谈药不受相关考核指标限制等系列政策，促进国谈药落地 。为进一步保障参保患者用药需求，广东省医保局结合实际 ， 按照国家文件要求制定了医保药品单独支付政策 。
二、政策主要内容
《通知》明确了单独支付的定义、药品范围、门诊、住院、异地就医和监管等相关政策 。自2023年9月1日起实施，试行期限2年 。
一是明确单独支付的定义和药品范围 。单独支付是指参保患者就医期间使用国谈药时 ， 药品费用由医保基金与定点医疗机构单列结算，不纳入相关额度 。国谈药(包括协议期内和已转为医保目录常规药品的国家医保谈判药品、竞价药品)、医保药品目录内的“岭南名方”医疗机构制剂纳入单独支付范围 。
二是门诊和住院单独支付政策 。参保人在定点医疗机构普通门诊就医发生的单独支付药品费用 ， 由医保基金单独支付 ， 不设起付线 ， 不纳入门诊统筹按人头包干额度，不单独设立最高支付限额，直接计入医保基金年度最高支付限额，政策范围内支付比例不低于就医医疗机构普通门诊统筹标准 。门诊特定病种已享受特殊保障，参保人门特就医发生的单独支付药品费用仍执行各地现行政策，不实行单独支付 。参保人在定点医疗机构住院、急诊留院观察、日间病房等发生的单独支付药品费用，由医保基金单独支付，不列入本次住院的医疗总费用核算范围 。参保人住院的医保待遇仍执行各地现行政策 。
三是做好单独支付与其他医保政策的衔接 。单独支付药品费用经基本医疗保险支付后，按规定纳入大病保险、职工大额医疗费用补助、医疗救助、城市定制型商业健康保险等支付范围 。参保人省内跨市就医的单独支付药品费用执行参保地支付政策，跨省就医的单独支付药品费用执行国家有关规定 。加强单独支付监督管理 ， 严厉打击利用单独支付政策套骗取医保基金的行为 。
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