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氯吡格雷|最新指南发布，氯吡格雷你用的对吗？听听主任怎么说( 二 )


目前我们中国的做法是一旦诊断明确心肌梗死并排除出血 ， 或者具备 PCI 指征患者 ， 给予负荷剂量（「一包药」） ， 不论危险分层如何 。
欧美国家 CABG 比例远高于国内 ， 若造影前服用了 P2Y12 抑制剂 ， 造影后发现需 CABG ， 则需要 3～5 天后才能外科手术 ， 患者的住院费用显著增加、手术出血风险也有所增加 。
由此可见 ， 2020 ESC 指南与我国现今国内做法有冲突 ， 甚至某些方面颠覆我们目前常规做法 ， 原因在于现今国内急诊搭桥的普及率较低 ， 特别是基层医院 ， 早期双抗治疗可以降低缺血事件发生风险 。
但需引起特殊注意的是 ， 对于急性胸痛如疑似主动脉夹层 ， 一站式冠状动脉、肺动脉及主动脉 CT 扫描排除此类疾病高风险 ， 尤其是对于颅内出血的疑似或出血高风险患者积极筛查及预防处理 ， 可减少部分患者进行常规预处理可能带来危害 。
总之 ， 现阶段 ， 「冠状动脉解剖尚不明确且计划接受早期侵入性治疗不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理」尚不符合中国国情 ， 待进一步中国临床试验数据结果发布 ， 制定符合中国国情的诊疗流程及治疗方案 。
附. 2020 ESC 指南对 NSTE-ACS 患者治疗方案推荐：
临床可根据患者无创检测如心电图指标、生物标志物及临床风险评分进行缺血评估并风险分层 ， 同时根据出血风险评分来进行出血风险评估 ， 明确侵入性方法的时机（＜2 小时、24 小时内及延迟） 。
氯吡格雷|最新指南发布，氯吡格雷你用的对吗？听听主任怎么说
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对冠脉解剖不明确的早期侵入性治疗的患者 ， 不推荐使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理；对于计划延迟侵入性治疗的患者 ， 根据出血风险可以考虑进行 P2Y12 受体拮抗剂预处理 。具体如下：
1）当有低-中等的 CAD 可能性 ， 或者心肌肌钙蛋白和/或心电图不确定时 ， 由「考虑使用」上升到「推荐使用」（2015-IIb 类上升到 2020-I 类）多层螺旋 CT（MDCT）冠脉造影替代有创血管造影用来排除 ACS 。
明确冠状动脉解剖、计划接受 PCI 治疗且患者的出血风险低可以考虑使用 P2Y12 受体抑制剂进行预处理 。
2）符合以下任一高危标准的患者建议 24 小时内行早期侵入性策略（Ia）改善严重的不良心脏事件 ， 提高早期生存率：（a）诊断为 NSTEMI；（b）ST/T 动态或 ST/T 持续的变化提示仍处于缺血状态；（c）短暂的 ST 抬高；（d）GRACE 危险评分 ＞ 140；
3）符合以下任一极高危标准的患者建议立即 2 小时内行早期侵入性策略（Ia）：血液动力学不稳定、心源性休克、药物治疗后仍然反复性/顽固性胸痛、威胁生命的心律失常、合并机械并发症、NSTE-ACS 相关心内急性心力衰竭、6 个导联 ST 段压低 ＞ 1 mm 合并 AVR 和/或 V1 导联 ST 段抬高 。
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【氯吡格雷|最新指南发布，氯吡格雷你用的对吗？听听主任怎么说】题图来源：站酷海洛

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