正性肌力|静脉正性肌力药物你用对了吗？送你一份“应用宝典”
正性肌力药物、利尿剂和血管扩张剂是失代偿性心力衰竭治疗的三类重要药物 。静脉使用的正性肌力药物主要针对急性心衰患者 。近日，在第31届长城心脏病学会议（GW-ICC 2020）虚拟会议上，来自西安交通大学附属医院心内科的白玲教授进行了题为静脉正性肌力药物使用的精彩报告 。
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正性肌力药物的种类及在心衰治疗中的地位、时机
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除此之外，研究还显示，地高辛注射液可显著降低房颤患者的心率，调节心衰患者的神经激素水平 。
（3）静脉洋地黄类药物的指南推荐
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》推荐：
房颤伴快速心室率（>110次/min）的急性心衰患者，可静脉使用洋地黄类药物（Ⅱa，C）；
对β受体阻滞剂不能耐受，有禁忌证，反应欠佳，NYHA心功能Ⅰ-Ⅲ级，合并房颤的HFrEF患者可用地高辛控制心室率（Ⅱa，B）；
NYHA心功能IV级的心衰患者合并房颤时，可考虑静脉应用洋地黄类药物控制心室率（Ⅱa，B） 。
《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》指出，血流动力学稳定的急性房颤患者可使用以下药物控制心室率：
LVEF≥40%的患者可选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、洋地黄类药物；
LVEF＜40%的患者可选用β受体阻滞剂或洋地黄类药物（Ⅰ，B） 。
2.β肾上腺素能激动剂
β肾上腺素能激动剂（多巴酚丁胺、多巴胺）也可以静脉使用，其可与心肌细胞膜上的受体结合，刺激心肌细胞内的环磷酸鸟苷，其增加有利于钙通道的表达，从而增加细胞内的钙浓度，起到正性肌力的作用 。
多巴酚丁胺可通过直接增强心肌的正性肌力作用而改善左室功能，故对低心排且左心室充盈压高的患者疗效要优于多巴胺 。
多巴胺有增加左室收缩及增加平均动脉压的作用，故对低心排伴明显血压偏低的患者，作用优于多巴酚丁胺 。
3.磷酸二酯酶抑制剂（PDEI）
PDEI（如米力农）同样为静脉使用的正性肌力药物，其可抑制细胞内环磷酸腺苷的分解，从而增加细胞内钙离子的浓度，以起到正性肌力的作用 。
PDEI可选择性抑制心肌和血管平滑肌的磷酸二酯酶同工酶，减少cAMP （环磷酸腺苷）的降解，从而提高细胞内cAMP的含量，发挥强心与直接扩血管的作用；
PDEI可降低血管阻力，对伴有外周血管阻力升高的急性心衰患者有益，但是不适用于因血压降低引起的心源性休克患者；
对于正接受β受体阻滞剂治疗的患者，PDEI仍有作用，而多巴胺/多巴酚丁胺的作用不明显 。
PROMISE多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示，长期口服米力农可增加慢性心衰患者的死亡率 。OPTIME-CHF随机、双盲、安慰剂试验显示，短期静脉应用米力农并不增加死亡率 。因此，对于终末期心衰患者，长期大剂量口服米力农才会增加死亡率，短期小剂量应用依然安全 。
4.左西孟旦
（1）左西孟旦的作用机制
左西孟旦是一种钙增敏剂，其作用机制如下：
Ca2+增敏作用——增加心肌收缩力；
ATP敏感性K+通道开放作用——血管扩张；
轻度抑制磷酸二酯酶 。
（2）左西孟旦的疗效
研究显示，与传统正性肌力药物相比，左西孟旦可显著降低心衰患者的住院死亡率 。
RUSSLAN研究证实，左西孟旦用于急性冠脉综合征（ACS）合并心衰患者的安全性良好 。研究显示，左西孟旦常规剂量组不增加低血压或心肌缺血事件的发生率；发生窦性心动过速和心肌破裂的时间低于安慰剂组；且患者的14天（P=0.031）和180天（P=0.053）死亡率显著降低 。
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