慢性光化性皮炎|如果足够信任，我愿意陪你打这一仗
对于一些难以预计的治疗风险，要不要与患者一同面对，这不只是一个医学问题 。
一位60岁左右的患者比预约时间提前了40分钟到达诊所 。坐下来二话没说，先掏出一大堆药和厚厚一摞病历 。看样子情况比较复杂，我一边想一边仔细观察他的面部，弥漫性的浸润性红斑和结节，额部、颧部最严重 。从皮疹看，比较典型的慢性光化性皮炎（Chronic actinic dermatitis，CAD），不过稍有经验的医生都知道，即使一眼就能看来出的病也要仔细问诊，考虑周全以后再告诉患者，以免挂一漏万 。
这时候，叔叔开口了：“我这个病已经好多年了，全国哪里皮肤科有名我都去看，一直看不好，听说你这里可以，我来试试看 。” 听完这话，我顿时感觉压力山大 。
“叔叔，您平时晒太阳多吗？” 我试着问 。
“我不晒啥太阳，退休了，最多打打麻将，再有就是早上锻炼一下 。”
“早上什么时间锻炼呢？”
“很早，六点出门，七点过就回来了 。”
“年轻的时候呢？晒太阳多吗？”
“也不晒什么，我是教书的 。”
……
任我怎么问，叔叔一口咬定很少晒太阳，晒不晒皮疹都差不多，第一回合无果而终 。
“以前都诊断过什么病呢？”
“都说是脂溢性皮炎，用过这些药，有的能止痒，但是始终不见好，越来越严重 。”叔叔一边说，一边如数家珍般像我介绍他带来的药 。有医生开的，药店买的，也有按偏方自己配的 。
“这些年，我每天花在搽药上的时间都在2、3个小时，有的药搽上去很痛，能暂时止住痒，不然真是生不如死！”一边说，一边在抓，看得出的确难以忍受 。
我再次仔细查看他的皮疹，坚持认为是慢性光化性皮炎 。这么严重的CAD，常规药物治疗肯定拿不下来，如果是以前在医院，我可能直接用硫唑嘌呤了 。这个药在体内需要巯嘌呤甲基转移酶代谢，而这个酶的活性个体差异很大，大约10%的人活性不足，这样就会引起药物副作用明显，最常见的是白细胞降低 。国内只有极少数医院在做研究时检测这个酶的活性，绝大多数单位并不能在用药前预知患者的代谢能力 。也就是说，用药之前，我并不知道面前的这个病人是否会发生白细胞降低，甚至是更严重的粒细胞缺乏症 。刚刚成立的小诊所，不比以前在三甲医院，要不要冒这个风险？我在心里有一个很短暂的犹豫 。可是，我很清楚，对眼下这个四处求医痛苦不已的患者，常规治疗根本不可能奏效 。
接下来，我把刚才脑子里快速闪过的这些都一五一十地跟患者讲了，如果愿意，我会陪他一起打这一仗 。当然，我们要把风险控制到最低的限度，从最低剂量开始，并且严密监控白细胞数目 。一旦有白细胞降低的迹象，马上停药 。还好，叔叔是个明白人，很快理解了这一切，并且愿意试一试 。我又反复交代了注意事项，留下联系电话，并与他的女儿做了电话沟通 。我在自己的手机上设了提醒，到时间要打电话给患者了解血常规的情况 。
谢天谢地，复查血常规正常，两周后皮疹开始缓解，瘙痒明显减轻 。复诊是女儿陪着来的，女儿说他年轻时曾经在高原待过好几年，而且是在工地上工作，日晒很多 。其实这也正是多数CAD的发生规律，经年累月的日晒，量变引起质变，而光变态反应一旦被启动，即使现在已经不再大量日晒了，病变依然会向前进展 。
这场战役还远远没有结束，我告诉叔叔和他的女儿，这是一个漫长的治疗过程，还好我们已经建立了信任的基石 。
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