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大连|招募参保老人集中“免费”住院 大连众心堂中医院疑涉骗保( 二 )


按照《大连市职工基本医疗保险规定》（大政发〔2016〕42号）的规定，统筹基金支付设立起付标准和最高支付限额 。参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的医疗费用按规定从基本医疗保险统筹基金中支付，每年最多25万元 。在众心堂这个大连市二级医院，个人支付比重为12%，退休人员减半 。
单据显示，李铭在众心堂医院住院6天产生的费用总计为3283.76元 。结合大连当地政策规范，众心堂医院的起付标准应为500元，3283.76元扣除起付费、医保内自付费，余下的住院费为2692.05元，这2692.05元中，李铭作为参保的退休职工，需要支付6%，也就是161.6元，其余为基本保险统筹基金支付 。
也就是说，在众心堂医院产生的3283.76元住院费，李铭个人支付部分为753.24元，基本保险统筹支付2530.52元 。但出院后的很长一段时间里，李铭都坚信自己的住院是“免费”的，因为他既没有任何现金支出，医保卡上的个人账户余额也没少 。
“医院挣的是医保的钱，不挣老百姓的钱 。”众心堂医馆的离职业务员张文飞说 。他还解释，所谓的免费住院，不是住院不要钱，只不过在结算时，众心堂医院代替老人支付了个人自付部分，医院挣的是基本统筹支付的钱 。
据某一线城市三甲医院负责医保结算的工作人员杜磊介绍，一般而言，与医保挂钩的医疗费用结算流程为——扣除结算起步费和医保内自费部分后的医疗费，会经医院上报给医院所在地的医保局，医保局根据报账中的数额，按照既定比例，向医院支付基本保险统筹金 。
也就是说，众心堂医院实际赚取的就是基本保险统筹金 。
2021年3月中旬，新京报采访人员与包括李铭在内的数名受访者经大连医保局官方微信现场查验，接收结算单上统筹基金支付款的，均是大连众心堂中医医院有限公司的账户 。
杜磊告诉采访人员，结算单的核心问题在于实际的诊疗费与单据上的是否等额 。骗保常见的手法是获取患者医保卡后，完全虚构诊疗费，或者实际诊疗费与结算录入存在较大价差 。“比如说一些用药，药品的实际价格是10元，但在记账的时候录入100元，一般患者或医保局的人很难知道 。”还有一种是把不符合医保报销目录花销伪装成符合报销范畴 。
而住院老人的家属王鹏向新京报采访人员算了一笔账，老人在医院的花销主要有：体检、针灸理疗费、饮用的中药、打吊瓶等，按照公立医院的标准，一般体检每人约200元左右；一次针灸约60元；其饮用中药十四袋不到300元 。粗略估算，老人在众心堂住院一周的治疗费在1000元左右 。而老人们的出院结算单上的住院费，大多在3000~4500元之间 。
但刘作勇否认其公司通过招揽老人免费住院来骗保，表示由于医院建院时间短，经验不足，管理方面确实存在问题 。目前医保局、工商局、卫健委等部门对众心堂医院和医馆进行了联合大检查，累计罚款70余万元 。“我们确实存在一些问题，医保等部门的处罚我们也认 。”
骗保问题仍在追查中
王鹏提供的录音文件和邮件记录显示，2020年11月~2021年1月，他分别向大连市医保局西岗区分局、大连市医保局、辽宁省医保局、国家医保局举报大连众心堂中医院涉嫌以“免费住院”为幌子套取医保统筹基金 。
根据国家医疗保障局（下称：国家医保局）于2021年3月9日的答复，大连医保局查实，众心堂医院违规使用医保基金10.4万元，涉及5个职工普病结算指标 。杜磊解释，这意味着医院职工在医保结算环节存在违规行为，违规的金额是10.4万元 。
“众心堂医院是否骗保的问题我们还在查 。”大连市医保局资金管理处处长何某告诉新京报采访人员，根据举报人王鹏提供的依据，目前尚未坐实众心堂医院的骗保问题，但该局仍在搜集证据追查中 。不过，大连医保局在调查过程中发现，众心堂医院存在违规管理、非医保医师对参保人进行服务、住院病历违规填写等问题，并对已发现问题做出了及时处理 。

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