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北京大学第三医院靠谱吗 北医三院怎么样

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来源:国家商报
每经采访人员实习生林每经编辑
过度适应症用药是癌症治疗中的“无奈之举”还是“黑暗角落”？
近日，针对目前癌症治疗乱收费的现象，北京大学第三医院(以下简称北医三院)肿瘤科医生张宇发帖，曝光了存在的诸多问题，阐述了目前癌症治疗的乱象，并提出了可能的解决方案，要求国家尽快设立医疗红线，遏制癌症治疗中的不良医疗行为 。
张宇在文章中指出，一些医生滥用PD-1抑制剂，在胃癌、胰腺癌、肠癌、胆管癌手术后错误地告知患者(PD-1抑制剂)不需要PD-1抑制剂，从而诱导这些患者服用PD-1抑制剂 。4月19日晚，国家卫健委回应称，立即组织对相关情况和反映的问题进行调查核实，绝不姑息 。
《国家商报》采访人员在采访中发现，超适应症使用抗肿瘤药物在肿瘤治疗中由来已久 。一些三甲医院的肿瘤科医生告诉采访人员，超适应症用药有时也是一种“无奈之举” 。
从市场角度来看，随着大量创新抗癌药上市，药企的商业化竞争也变得激烈，这必然会助推药物跨适应症使用 。在这个灰度空范围内，边界并不清晰 。
官方回应:绝不姑息
“绝大多数情况下，肿瘤的治疗应该比目前更好，花费更少，而不是既有钱又有人[/k0/] 。”4月18日，北京大学第三医院医生张宇在知乎发表演讲，引爆舆论 。
在那篇被删除的文章中，肿瘤专家张宇“吐槽”了当前肿瘤治疗的诸多乱象 。他认为，随意改变标准治疗方案是癌症治疗中危害最大的行为 。很多抗肿瘤药物本身很好，但是被一些医生甚至三甲医院的医生滥用 。
在文章中，张宇列举了很多临床实例来揭露“无良医生”的惯用手法，每一个都让网友瞠目结舌 。例如，部分医生在胃癌、肠癌患者术后辅助化疗中，用洛铂代替标准奥沙利铂，用雷替曲塞和淘汰脱氧鸟苷代替标准5-Fu药物，导致不同程度的复发转移率增加；还有医生在化疗的基础上加用贝伐单抗/西妥昔单抗，甚至在没有任何适应症的情况下，加用未批准用于肠癌治疗的安罗替尼或阿帕替尼，导致复发转移率略有上升，死亡率增加；有些医生故意夸大明明不需要化疗的患者病情，使用辅助化疗，虽然这样做只能给患者带来伤害，甚至可能增加复发转移的风险，等等 。
对于张宇列举的多种药物，采访人员注意到，近年来火的PD-1抑制剂都在其中 。张宇在文章中写道，一些医生错误地告诉患者，他们可以在胃癌手术、胰腺癌手术、肠癌手术和胆管癌手术后显著增加疗效，从而诱导这些患者服用PD-1抑制剂治疗 。
事实上，早在2019年，就有研究人员发现，并不是所有的患者都适合免疫治疗 。在EGFR突变的患者中，有PD-1治疗不仅不能控制疾病，反而加速恶化并迅速死亡的病例 。
张宇在文章中阐述了当前肿瘤治疗中的乱象，提出了可能的解决方案，并要求国家尽快设立医疗红线，遏制肿瘤治疗中的不良医疗行为 。
文章引起大讨论后，张宇更新了知乎的帖子 。他在更新的文章中说:“大多数肿瘤都有标准的初始一线治疗和二线治疗方案，通过反复的临床探索和研究证明是有效的 。医生无权随意为肿瘤患者制定独特的初始一线治疗方案，但在标准方案反复失败后，可以详细说明患者病情并取得理解，再制定独特的新方案...但如果是初诊患者的一线治疗，就必须遵守指南和规范 。如果没有，医生需要启动临床试验，由伦理委员会批准，供患者免费使用 。这是标准程序，非常严格 。”
4月19日晚，国家卫健委回应称，对“北医三院肿瘤科医生反映癌症治疗黑幕”网络信息反映的相关情况和问题，将立即组织调查核实，绝不姑息 。
国家卫健委还表示，下一步，将继续推进肿瘤诊疗管理工作，进一步完善规范化管理制度，加强督促指导，确保相关要求落实到位，着力提升肿瘤诊疗规范化水平，维护人民群众健康权益 。
抗癌药“超类使用”的临床常见做法
在学术定义上，“超适应症用药”是指医生用药超出了药品说明书的适应症范围 。然而，临床上，“超适应症用药”并不少见 。
广东省人民医院副院长吴一龙曾表示，新药需要国家医药产品管理局根据临床试验结果进行审批，每种药物都有自己的批准适应症 。国家规定必须按适应症用药，但临床上普遍存在超适应症用药 。
【北京大学第三医院靠谱吗 北医三院怎么样】四川省某肿瘤医院临床医生王林(化名)在接受国家商报采访人员采访时也表示，很多情况下，癌症药物其实是在“铤而走险” 。“‘冒险’不仅是对病人，对医生也是如此 。由于现有的治疗规范都是针对明确的肿瘤疾病和治疗方法，对于很多病情不明或复杂的癌症治疗，建立的治疗规范可能没有可供参考的依据 。所以，医生和患者只有一条路，就是‘试’ 。”
张宇质疑的一个重点是一个不恰当的治疗方案——用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、三苯氧胺治疗胃癌患者 。张宇认为，上述用于乳腺癌的培美曲塞、安罗替尼、三苯氧胺都属于超适应症，不应用于胃癌病例的治疗 。但患者家属微博中提到的3万元NKT免疫疗法，除了临床试验外，并没有被批准临床使用 。
对此，王林表示，自己也曾在不同情况下使用过超适应症药物 。“这其实和上面说的道理差不多，因为很多肿瘤患者的情况并不一定和用药说明书上的情况完全一致，甚至在实际操作中，会遇到很多说明书上没有提到的情况 。在这种情况下，医生只能查阅相关文献，看看相应的症状都用过什么药 。这些药物的使用可能是基于文献病例、同行交流，或者医生的诊疗经验，但并没有写进药品说明书或药品说明书 。”
“但这并不意味着这种用药是医生明知无效而故意使用来牟利的 。这种画等号的行为，我个人是不能接受的 。”王林强调 。他还举例说，自己为了治疗一个预测非常不好的肿瘤患者，曾建议使用未列入临床试验阶段的药物，但患者家属向医院投诉 。“这种情况下，其实医生也很无奈” 。
事实上，肿瘤疾病的特点决定了大多数肿瘤治疗缺乏规范的方案，医生个体化精准治疗在肿瘤治疗中非常普遍 。所以肿瘤药物超适应症使用的现象也很普遍 。在世界范围内，美国、德国、意大利和其他国家允许非处方药 。
在国内，国家卫健委组织原国家卫生计生委合理用药专家委员会牵头制定了《抗肿瘤新药临床应用指导原则(2018年版)》(以下简称《原则》)，指明了医生面对特殊情况时合理用药的底线 。《原则》在“特殊情况下合理用药”部分明确，在特殊情况下，如没有更好的治疗方法，医疗机构应制定相应的管理制度和技术规范，对药品说明书中未注明但有循证医学证据的药物使用进行严格管理 。
也就是说，如果适应症在国外已经批准但在国内尚未批准，特殊情况下仍可给患者用药 。
吴一龙也表达了同样的观点 。他说，由于过度适应症在临床上的广泛使用 。所以，为了解决这个问题，我们国家把超适应症重新定义为特殊情况下的使用，也就是说如果一个药物已经在国际上进行了临床试验，其适应症已经在国际上获得了药品监管部门的批准，而这个药物在中国已经上市但是由于各种情况下有些适应症没有获得批准，那么在这种特殊情况下是可以使用的 。
然而，吴一龙也强调，如果一种药物在国内外没有批准的适应症，即使患者要求，临床医生也不能使用它 。原因是没有循证医学的证据，而循证医学是临床决策非常重要的依据 。
王林告诉采访人员，过度适应症用药应该从患者的利益出发，严格遵循指南、国家权威机构发布的共识和循证医学的结果 。有严格的备案审批流程，保证患者用药安全，要在患者知情的情况下进行 。“但这在很大程度上取决于医生的专业精神和个人道德 。没有一个透明规范的统一标准来衡量医生的过度适应症用药是否合理 。”
“过度适应症用药更像是‘剑走偏锋’，可能会收获意想不到的快乐，但也可能因为没有足够的病例经验和临床依据，造成心理、生理和经济上的多重打击 。”王林说 。
创新抗癌药物市场的竞争
事实上，政策已经在规范超适应症药物的路上了 。
2020年8月，国家美国食品药品监督管理局药物评价中心发布了生物类似物适应症外推技术指导原则 。该原则明确指出，生物类似物不能自动外推参考药物的所有适应症，外推需要基于所有证据的科学证明 。这一规定被业内认为是给生物相似药物研发企业泼了一盆“冷水” 。
有业内人士表示，临床上“外推”生物相似药物的适应症是一个非常常规的操作，即在一个适应症被批准后，将原药的所有适应症都套用到自己身上，有助于相关产品快速拓展市场 。从CDE发布的上述指导原则开始，国内生物类似物的临床使用管理将越来越规范，这也将对这些产品的市场拓展提出挑战 。
同样的命运也降临在抗肿瘤药物身上 。一些临床专家认为，抗肿瘤药物仍存在未知的不确定性 。因此，适应症外推必须有足够的证据支持，并以标准化的方式进行监测，以减少生物类似物在临床应用中的潜在风险 。
然而，在适应症数量很大程度上决定了药品市场规模的背景下，超适应症用药并不鲜见 。以PD-1为例，在PD-1竞争日益激烈的今天，抢占适应症成为药企抢占市场份额的重要手段，通过营销扩大适应症使用范围的现象也屡屡出现 。
2018年，信达生物的PD-1抑制剂Cindilizumab注射液(达博舒)上市时，被批评涉及推广批准适应症以外的癌症类型 。
当时大博舒上市时批准的适应症是治疗复发或难治的经典型霍奇金淋巴瘤，至少二线全身化疗后，属于小癌 。但当时媒体在宣传大博舒时写道，“不仅是淋巴瘤，肺癌、肝癌、胃癌等多种癌症类型都在辛迪利珠单抗的临床范围内 。cindilizumab一线治疗肺癌的Ib期临床数据也可圈可点:对于非鳞状非小细胞肺癌，cindilizumab培美曲塞/顺铂的客观缓解率达到68.4%；对于鳞状非小细胞肺癌，cindilizumab吉西他滨/铂类的客观缓解率为64.7%，疾病控制率为100% 。”这个超适应症的宣传，给大伯叔造成了很多质疑 。
同样的情况也出现在君实生物旗下的PD-1单克隆抗体药物Tereplizumab注射剂(易拓)上 。在上市时，易拓仅被批准用于一种适应症，即用于先前未接受系统性治疗的不可切除或转移性黑色素瘤 。在今年之前，这是易拓获得批准的唯一迹象 。在中国，虽然黑色素瘤患者数量增长很快，但总体来说还是小癌 。
根据约斯特·沙利文的分析，2019年中国新增黑色素瘤病例7563例，发病率较低 。2019年新诊断的黑色素瘤患者中，既往标准治疗失败后出现局部晚期或转移性黑色素瘤的患者只有2400例，对应的市场规模较小 。目前易拓在中国的零售价为7200元/240mg，考虑援助计划后第一年的费用为10.08万元 。以10.08万元/年的成本计算，2019年新增市场约2.4亿元 。财报数据显示，君实生物PD-1产品销售额2019年为7.74亿元，2020年超过10亿元 。从这个角度来看，可能存在其他疾病患者使用易拓的情况 。
有业内人士曾表示，在合理用药监管不严格的情况下，部分药品的超适应症用药收入甚至能达到总收入的40% 。
目前PD-1的竞争势头越来越强 。据西南证券研报统计，未来两到三年，预计全球上市的PD-1产品将超过20只 。中国是PD-1研发最热门的地区 。全球在研的154架PD-1中，有85架是中国企业研制或合作研制的，占55% 。
在这种情况下，PD-1市场空一再萎缩，价格一再下跌 。谁获批的适应症最多，产能最大，商业化能力最强，谁就有显著的先发优势 。有接近国内PD-1生产厂家的人士告诉国家商报采访人员，临床医生在开药时，不仅遵循用药规范，还存在一定的主观性 。国内其他PD-1厂商表示，对超适应症用药问题不予置评 。

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