论叶天士对张仲景通络法的继承与发挥
叶桂， 字天士， 号香岩， 江苏吴县人， 清代著名的医 学家， 也是温病学的奠基人之一， 主要代表作有《温热 论 》 《临证指南医案 》 《未刻本叶氏医案》 等 。叶天士不 仅在温病学方面成就突出， 而且在内伤杂病治疗方面 也颇有建树， 提出“初病气结在经， 久病血伤入络” 理 论， 发扬了 “通络法”。下面就其对仲景通络法的运用 做一简要探讨 。
1 通络法的源流
通络法源于 《内经》 ， 张仲景在《伤寒杂病论》 中初 步奠定了通络法的基础， 叶天士在继承 《内经 》 《伤寒杂 病论》 的基础上发扬了通络法 。
1． 1 源于 《内经》 通络法源于 《内经 》。《内经》 首次 提出 “经络” 概念， 明确记载了经络的生理功能和病理 变化。《内经》 认为经络的基本功能是运行气血、 贯通 营卫、 沟通表里; 其病变机理主要是络脉不通; 临床多 表现为痛证、 痹证、 积聚等 。在通络法的运用上 ， 《素 问·调经论》 提出 “病在脉， 调之血， 病在血， 调之络” ［1 ］ 的治法。《素问·三部九侯论》 指出 : “经病者， 治其经， 孙络病者， 治其孙络血， 血病身有痛者， 治其经络 。其 病者在奇邪， 奇邪之脉则缪刺之， 留瘦不移， 节而刺之 。上实下虚， 切而从之， 索其结络脉， 刺出其血， 以见通 之 。” ［1 ］ 认为通络法重点在于 “通” 法 。
1． 2 奠基于张仲景 张仲景《伤寒杂病论》 奠定了通 络法的基础 。仲景在充分吸取《内经》 《难经》 等理论 的基础上， 完成了 《伤寒杂病论》 的创作， 成为中医学辨 证论治的典范 。仲景提出“经络受邪， 入脏腑， 为内所 因也” ［2 ］ ， 认为经络受邪可以传入脏腑， 非常重视“经 络” 在内伤杂病发生和传变中的作用 。同时， 仲景提出 “四肢九窍， 血脉相传， 壅塞不通， 为外皮肤所中也” ［2 ］ ， 突出了 “不通” 为其病变的中心环节， 临床上多表现为 癥积、 虚劳、 肝着等病变 。在通络法的运用方面， 仲景 以活血化瘀通络为主， 重视虫类药物的应用， 创立了一 系列的名方， 如旋覆花汤、 鳖甲煎丸、 大黄 虫丸等， 初 步奠定了通络法的理论和临床基础 。
1． 3 发扬于叶天士 叶天士邀承《内经》 《伤寒杂病 论》 之旨， 发挥了仲景活血化瘀通络理论， 提出“初病气 结在经， 久病血伤入络” ［3 ］ ; 认为络病的临床常见病症 以癥积、 痹证、 中风、 虚劳、 痛证居多; 治疗方面， 叶氏将 通络法与单纯的活血化瘀法区别开来， 在仲景活血化 瘀通络的基础上， 提出了 “络以辛为泄” 的观点， 确立了 “辛润通络” 的治疗大法， 系统地运用辛温通络、 辛香通 络、 虫蚁剔络、 补虚通络等法 ［4 ］ ; 遣方用药以《金匮要 略》 旋覆花汤为基础方， 配伍桃仁、 柏子仁、 归须等药 物， 至今仍很好地运用于临床 。
2 叶天士对仲景通络法的继承与发挥
擅于运用和化裁经方是叶天士治疗络病的一个重 要特点 。同时， 叶氏认为络病的治疗以“辛润通络” 为 基本大法， 并在此基础上， 制定了辛温通络、 辛香通络、 虫蚁通络和补虚通络等法 。
2． 1 辛润通络 辛润通络是以辛味药和润燥通络药 合用来治疗胁痛、 胃痛、 郁证等证 。胁痛、 胃痛、 郁证日 久多与肝络病变密切相关。《临证指南医案·胁痛》 认 为 “肝为刚脏， 必柔以济之， 而自臻效验” ［3 ］ ， 辛香刚燥， 决不可用， 常用旋覆花汤加减进行治疗 。旋覆花汤出自 《金匮要略》。仲景原本用来治疗肝 着病 ， 《金匮要略·五脏风寒积聚脉证并治》 说 : “肝着， 其人常欲蹈其胸上， 先未苦时， 但欲热饮， 旋覆花汤主 之 。” ［2 ］ 原方组成为旋覆花三两、 葱十四茎、 新绛少许， 主要用于治疗肝着气血郁结、 胸中痞闷或疼痛者 。叶天士承仲景旋覆花汤之意， 结合肝为刚脏的特 点， 对于久病入络之证多以旋覆花汤伍以归须、 桃仁、 柏子仁等药物辛通润燥， 共成辛润通络之剂 。旋覆花 汤由旋覆花、 葱白、 新绛组成， 方中旋覆花咸温， 下气散 结， 舒肝利肺; 葱白通胸中之阳气; 新绛有活血化瘀之 功 。本方能使血络畅行， 阳气通利， 共奏下气散结、 活 血通络之功 ［5 ］。同时， 叶氏认为归须为“血中气药， 辛 温上升， 用须力薄， 其气不升” ［3 ］ ， 柏子仁 “芳香滑润， 能 养血理燥” ［3 ］ ， 桃仁活血祛瘀通络， 以旋覆花汤配以归 须、 柏子仁、 桃仁， 可使本方辛散而润， 无刚燥升散之 弊， 共奏辛润通络之功， 此方被后世医家视为辛润通络 的祖方， 叶氏将其广泛运用于络病的治疗中 。如 《临证指南医案·胁痛》 朱案说 : “肝络凝瘀， 胁 痛， 须防动怒失血， 旋覆花汤加归须、 桃仁、 柏仁 。” ［3 ］ 本 证为肝络瘀阻所致胁痛， 叶氏以旋覆花汤加归须、 桃 仁、 柏子仁进行治疗 。正合叶天士所说 : “凡久恙必入 络， 络主血， 药不宜刚” ［3 ］ ， 治疗宜 “辛润宣畅通剂” ［3 ］。
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