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扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

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扬州职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案

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扬州市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案
为进一步完善职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，建立健全互助共济、责任共担机制，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《省政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（苏政办发〔2021〕108号）要求，结合实际，制定本实施方案 。
一、总体要求
（一）指导思想
（二）基本原则
坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益 。坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接 。坚持协同联动，增加门诊共济保障功能与改进个人账户计入办法同步推进、逐步转换 。坚持公平适度 ， 在国家、省整体制度设计框架内，做到全市门诊共济保障政策规范统一、动态调整 。
二、主要措施
（一）增加门诊共济保障功能
1.将普通门诊费用纳入报销范围 。
建立职工医保普通门诊费用统筹保障机制（以下简称门诊统筹），门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，参保人员不需要另行缴费 。参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险政策范围内普通门诊费用 ， 超过起付标准的，纳入门诊统筹基金支付范围按规定报销 。
2.明确门诊统筹待遇标准（2023年1月1日起） 。
（1）起付标准：不高于2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的1% 。
（2）支付比例：政策范围内普通门诊医疗费用统筹基金支付比例不低于60% ， 对不同等级的定点医疗机构设置差异化支付比例 ， 在此基础上，退休人员待遇再相应提高10个百分点 。
（3）最高支付限额：2021年度我市全口径城镇单位就业人员年平均工资的8%左右 。
3.稳步提升门诊统筹待遇水平 。
根据经济社会发展和医保基金运行情况，市医疗保障部门会同市财政部门，对起付标准、最高支付限额实行动态调整 。完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策，逐步提高保障水平 。
4.发挥定点零售药店便民服务作用 。
支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊统筹保障范围 。建立处方流转平台，参保人员在定点零售药店政策范围内药品费用统筹基金支付比例与外配处方的定点医疗机构一致 ， 充分发挥定点零售药店便民、可及的作用 。
（二）改进个人账户计入办法
科学合理确定个人账户计入办法和计入水平 。通过微调个人账户与统筹基金结构，增加的统筹基金用于建立职工医保门诊统筹保障机制，用调整出来的个人账户待遇置换门诊统筹待遇，实现制度转轨 。
1.在职职工 。2023年1月1日起，在职职工缴纳的基本医疗保险费按月计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2% ， 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金 。
2.退休人员 。2023年1月1日起实行一年过渡期，退休人员个人账户按月定额划入，计入标准为2022年本人个人账户划入总额的月平均数；2024年1月1日起，退休人员个人账户划入额度统一调整到统筹地区根据意见实施改革当年基本养老金平均水平的2.5% 。根据国家和省有关规定 ， 及时调整完善我市个人账户计入办法 。
我市现行职工医保个人账户计入办法与本实施方案不一致的，以本实施方案为准 。
（三）规范个人账户使用范围
个人账户用于支付下列费用：
1.参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用；
2.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用 ， 以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
3.参保人员参加职工大额医疗费用补助（或大病保险）、长期护理保险等符合国家和省规定的相关保险的个人缴费；
4.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。
医疗器械和医用耗材的范围执行省统一规定 。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
（四）平稳做好待遇政策衔接
1.职工医保门诊慢性?。ㄔ嗝盘兀┘绦凑铡豆赜谕骋蝗兄肮ひ搅票Ｏ斩嗝耪锾厥獠≈钟泄卣叩耐ㄖ罚ㄑ镆奖！?021〕6号）执行 ， 门诊特殊?。ㄔ焕嗝盘兀┘绦凑铡豆赜谕骋蝗谢疽搅票Ｏ蘸蜕Ｏ沼泄卣叩耐ㄖ罚ㄑ锶松纭?013〕380号）等有关规定执行 。根据《江苏省医疗保障局关于统一基本医疗保险门诊特殊病保障政策的通知》（苏医保发〔2022〕46号）要求 ， 结合实际完善全市统一的职工医保门诊特殊病政策 。

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