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桥本甲状腺炎证治规律探讨( 三 )

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验案举隅
患者某， 女， 33岁， 2015年4月8日初诊 。主诉： 颈 项肿胀不适1月余 。患者1个月前自觉颈部肿胀不适， 烘热汗出、 烦躁心慌、 口干、 手抖、 大便秘结， 在当地 医院诊断为甲亢， 服用甲巯咪唑治疗效果不著， 遂 于我师门诊就诊 。刻： 患者甲状腺Ⅰ度肿大， 心率： 95次/min， 舌质红， 苔薄黄， 脉细数 。甲状腺B超示： 甲状腺体积稍大， 甲状腺双侧叶结节样病灶 。甲功： TSH： 0.03μIU/mL， FT3： 6.7pg/mL， FT4： 2.05ng/dL， TPOAb： >1 000IU/mL， TGAb： >1 000IU/mL， TRAb： 1.07IU/L 。心电图示： 窦性心动过速 。西医诊断： 桥 本甲状腺炎， 桥本氏甲亢 。中医诊断： 瘿病， 心肝火 旺证 。治拟清肝泻火， 益气养阴， 消肿散结 。方药： 金 银花10g， 连翘10g， 炒山栀10g， 黄连3g， 夏枯草10g， 瓜蒌仁10g， 浙贝母10g， 皂角刺10g， 知母10g， 生地黄 10g， 玄参10g， 麦冬10g， 生甘草3g 。14剂， 水煎服， 每 日1剂 。另予银甲丹（南京中医药大学附属医院院内 制剂） 5g， 每日3次， 口服 。
二诊（2015年4月22日 ） ： 患者颈部肿胀、 汗出心 慌症状好转， 余无明显不适 。治拟原方 。28剂， 水煎 服， 每日1剂 。
三诊（2015年5月21日 ） ： 患者无明显心慌， 自述近 期夜寐欠佳， 大便偏稀 。辅助检查： TSH： 0.02μIU/mL， FT3： 4.0pg/mL， FT4： 1.10ng/dL， TPOAb、 TGAb： >1 000IU/mL， ALT： 52U/L， AST： 32U/L， 血Rt： （ - ）。上方 减知母， 加茵陈15g， 垂盆草15g保肝降酶， 茯神10g， 夜 交藤10g宁心安神 。14剂， 水煎服， 每日1剂 。
四诊（2015年7月29日 ） ： 患者服药后症状好转， 自行停药1月余， 觉疲劳乏力症状加重， 腹胀明显 。甲 状腺中度肿大， 舌体淡胖有齿痕， 苔薄白， 脉弦滑 。甲 状腺B超示： 甲状腺弥漫性病变， 桥本； 甲状腺左叶结 节样病灶 。甲功： TSH： 0.86μIU/mL， FT3： 3.2pg/mL， FT4： 1.1ng/dL， TPOAb： 956IU/mL， TGAb： 764IU/mL 。治 拟健脾和胃， 理气化痰 。方药： 炙黄芪15g， 炒白术10g， 淮山药12g， 党参10g， 茯苓10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 制香附10g， 砂仁 （后下） 3g， 鸡内金6g， 焦山楂、 焦神曲各 10g， 皂角刺10g， 生甘草3g 。14剂， 水煎服， 每日1剂 。五诊（2015年8月12日） ： 患者药后尚平， 疲劳、 腹胀有所缓解， 甲状腺仍有肿大， 自觉口干， 腰酸， 大 便2-3次/日 。前方加莪术10g， 猫爪草10g消肿散结， 女贞子10g， 旱莲草10g滋补肝肾 。28剂， 水煎服， 每 日1剂 。
六诊（2015年11月25日） ： 患者上次就诊服药后 症状均有改善， 遂停药两月余， 自觉近期畏寒怕冷， 腰膝酸软逐渐加重 。刻： 形寒肢冷， 大便溏薄， 下肢轻 度浮肿， 舌苔薄白， 脉沉细 。甲功： TSH： 8.3μIU/mL， FT3： 2.6pg/mL， FT4： 0.34ng/dL， TPOAb： 890IU/mL， TGAb： 783IU/mL 。患者几月前自行停药， 治疗尚不稳 固， 恰值深秋时节， 气温下降， 症状有所加重， 辨证当 属脾肾阳虚证， 拟温肾健脾， 化湿止泄 。方药： 桑寄生 10g， 杜仲10g， 川断10g， 菟丝子10g， 肉苁蓉10g， 仙灵 脾10g， 仙茅10g， 何首乌10g， 山萸肉10g， 炒白术10g， 淮山药10g， 法半夏10g， 陈皮10g， 砂仁 （后下） 3g， 生甘 草3g 。14剂， 水煎服， 每日1剂 。七诊（2015年12月9日 ） ： 患者服药后病情稳固， 自述畏寒怕冷症状较前缓解， 无明显不适 。原方继 服， 患者有服用膏方的意愿， 嘱其2周后改用膏方调 理 。其后患者按时服药， 病情控制尚佳， 抗体滴度有 所下降， 生活质量显著改善 。
吴敏教授根据桥本甲状腺炎的病情发展规律， 分期论治， 实则从根本上抓住了桥本甲状腺炎的病机 演变规律， 辨证论治 。同属一病， 但疾病发展的程度 不同， 临床表现各不相同， 西医目前只是甲状腺激素 替代等治疗， 治标不治本， 而中医根据本病的临床表 现从发病的病理演变出发， 初中晚期分别对应治疗 。本病虽分三期， 但临床早中期比较少见， 晚期较为多 见， 并非绝对按分期发展， 临证治疗的关键还是在于 仔细观察病情， 辨证用药， 才能真正体现出中医药的 优势， 取得满意的临床疗效 。

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