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《黄帝内经》时代对“脾脏”实体的认知( 四 )

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此外，文中未提 “脾” 在胃之在左、 统血等功能 位置和信息，与spleen不符 。《三国志》 “华他，字元化……精於方药……若病发结於 内，针药所不能及者，乃令先以酒服麻沸散，既醉，无所觉，因刳破腹背，抽割聚积 。若在肠胃，则断截 湔洗，除去疾秽，既而缝合，傅以神膏，四五日创愈，一月之间皆平复”。“又，有人病腹中攻痛十余日，鬓眉堕落 。佗曰： 是脾半腐，可刳腹治也 。使饮药令卧，破腹就视，脾 果半腐坏，以刀断之，割去恶肉，以膏傅之，即差” [12] （ 《三国志 ·魏书·佗别传》裴松之注）。“有人病，腹中切痛十余日，鬓眉落 。佗令破腹 视脾，果半腐坏，刮去恶，以膏傅疮，饮之以药，百日 平复” [13] （ 《太平御览 ·疾病部四》 ）。《三国志》晋代成书，南朝宋的裴松之广泛搜 集资料为书补充做注 。一般认为书中记载的全身麻 醉手术在我国医学史上是空前的，在世界麻醉、 手术 史上也占重要地位 [14]。就这个 “腹中攻痛” 的手术案 例而言，其 “割去恶肉” 的脏器无外乎脾脏或胰腺，患者的病位在 “腹中” 而非 “胁肋” 且 “半腐坏” 的脏 器，似乎更偏向于胰腺 。从其十余日而 “鬓眉堕落”，或 “鬓眉落” 的情况 来看，一般认为与内分泌疾病相关性较大，可明显导 致眉毛脱落的较特异的疾病主要有梅毒、 麻风病、 垂体前叶功能减退症 （西蒙氏病） 、 甲状腺功能减退 症这几种疾病，其中，垂体前叶功能减退症 （西蒙氏 病）与甲状腺功能减退症与 “脾” 相关性较大，眉毛 外1/3脱落甚至全部脱落是此两种疾病的特征 [15]，这 两种疾病均常见高脂血症 [16]，文献报道称，当血清甘 油三酯超过1 000mg/dL时，有发生胰腺炎的可能，可 能与血黏稠度增加，致使胰腺血循环障碍导致病变 有关 [17]。如国内有垂体前叶功能减退症而合并高脂 血症导致重症急性胰腺炎的报告 [18]，国外也有甲状 腺功能减退而合并高脂血症导致的急性胰腺炎的案 例报道 [19]。无论是 “腹中攻痛”，还是 “腹中切痛”，都说明腹痛剧烈的程度； “十余日”，则可理解为疾 病还处于急性阶段 。急慢性胰腺炎的最主要症状即 是腹中疼痛 [20-21]，较重的胰腺炎可有胰腺弥漫或局 灶坏死，或有胰周脂肪坏死，或有脓肿、 假性囊肿 等 。因此，古文中所述症状用 “一元论” 或者说一种 疾病来解释是行得通的 。目前手术方式主要是清除 表层坏死脂肪，如胰腺部分坏死，则做病灶清除； 如 广泛坏死但有正常组织者，可行次全胰腺切除 [22]。结 合文中描述 “破腹就视脾，果半腐坏，以刀断之，割 去恶肉，以膏傅之”，与现代坏死性胰腺炎的手术过程相符； “半腐坏” 的描述，与胰腺的自消化性疾病 特点相符； “以刀断之”，用于长条状的pancreas的手 术处置也是合适的 。至于spleen疾病，则难以找到与 “鬓眉落” 直接相关的证据 。
当然，假定 “鬓眉落” 症状与 “脾半腐” 无关，或 仅为患者营养不良等所致 （根据文意暂不考虑外伤所 致疾病），则根据其 “腹中切痛十余日” “脾半腐” 的 叙述，还可以考虑胰腺癌、 脾脏恶性肿瘤、 脾脏脓肿 等常见病 。肿瘤晚期虽均可表现为腹部疼痛，但其表 现以包块、 肿大为主，与坏死为主的 “半腐” 描述相 去甚远； 脾脏脓肿则多发生在严重感染的败血症之 后，其主要症状为发热，疼痛多呈放射至左肩、 左侧 胸膜、 下**、 上腹部等疼痛，有触痛及脾肿大 [23]，其 主要症状、 疼痛性状等均与该病例描述不太相符 。此外，spleen血供丰富，部分切除术引起的大出血风 险极大，在华佗时代要实施这类手术似乎还难以想 象，pancreas的手术相对更具有合理性 。因此，综合 相关文献的记载及患者临床表现、 疼痛部位、 病理 变化、 手术特征等来讲，推测其 “割去恶肉” 或 “刮 去恶” 的施术对象，胰腺的可能性较脾脏为大 。综上所述，无论从解剖、生理，还是对疾病性 状、 手术方式等的描述上来看，《黄帝内经》 对 “脾” 的描述都更接近现代医学之pancreas 。《黄帝内经》 对 “脾” 实体的认识一直流传至汉魏时期，并得到了 刘熙为代表的经学家、 华佗为代表的医学家的认可，不但有其医学理论和临床实践的合理性和内在逻辑 关系，还有一定的社会、 学界影响力 。《黄帝内经》作 为中医学界最重要的经典之一，其理论核心地位无 法撼动，其对 “脾” 的论述也自然而然地成为最具权 威性的说法（后世医论中 “脾” 实体认知的迁流变化 将在后续两篇中继续论述）。

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