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《黄帝内经》时代对“脾脏”实体的认知

睿知

所谓 “土为万物之母” “脾为后天之本”，脾脏对 中医学来说无疑是极其重要的脏器 。然而，就其对应 的解剖学意义的脏器来说，脾不似心、 肝、 肺、 肾诸 脏，似乎缺少清晰的指向，不但有文献指称为 “脾” （spleen），也有文献指称为 “胰腺” （pancreas），或 混称之 。
虽说中医的藏象概念与西医的解剖脏器概念涵 义有别，但是中医的藏象学说却也离不开实质脏器 这一基础 。在历代中医学发展过程中，由于学派、 传 承混杂，对经典文意的理解迥异等影响，脾脏实体的 记述不尽相同 。为此，笔者从中西不同文化的背景出 发，对《黄帝内经》时代以来对脾脏实体的认知及其 迁流史做一简单的梳理和考察，以期获得更加明确 的认知 。
《黄帝内经》论脾脏实体
《黄帝内经》论述了 “脾” 的解剖、 生理及病理 学意义 。《素问· 太阴阳明论》载： “脾与胃以膜相连 耳，而能为之行其津液”。对比现代解剖学，胰腺横 贴于位于胃的背面，在第1、 2腰椎水平； 胰头因前上 缘部贴于胃幽门，下部被十二指肠遮掩，与胃部接触 不大； 胰颈前面覆盖为腹膜、 部分网膜囊，与胃幽门 相邻； 胰体前面被覆有网膜囊，网膜囊与胃后壁相 连； 胰尾部分汇入脾门，部分与胃相连 。因此，可以 说除了部分胰头，向胃面的胰脏几乎都与胃以网膜囊 相连，接触面积占胰脏总体较大 [1]19-21。spleen与胃连接的方式与pancreas有所不同，虽 然spleen的上极与胃底相邻，但其通过由脾脏被膜与 覆盖胃的腹膜折返形成的胃脾韧带相连，因此更像是以韧带相连，在外科手术上常切断胃脾韧带以分离 胃和脾脏 [2]5-6。另外，脾及胃的被膜、 胃脾韧带均为薄 而光滑的半透明状，而覆盖pancreas的网膜囊则通常 会有数量可观的脂肪 [3]，脂肪又常为黄色，从视觉上 与前者差异显著，网膜囊更加明显、 直观、 容易被古 人发现 （见图1）。
图 1 网膜囊及胃脾韧带
注： 1. 胃脾韧带前层； 2. 胃脾韧带后层； 3. 脾肾韧带前层； 4. 脾 肾韧带后层； 5. 网膜囊； 6. 网膜囊开口 。从spleen与胃接触面积占比来看，其脾门部分与 胰脏相连，有丰富的神经、 血管出入脾，导致脾脏的 脏面只有脾门上极圆钝的部分与胃底接触，脾门的后 下方、 下方、 前下方的部分分别与肾脏、 胰尾、 结肠 相连，由于脾门内陷导致脾脏前缘薄锐，脾门前方只 有较薄的前缘的脾脏被膜与胃底外腹膜接触 [2]4-5。因 而在真正接触胃的面积的比例上远没有几乎是贴在 胃后壁的胰脏的大 （见图1-图2）。
图2 脾脏的隔面与脏面
注： 1. 胃面； 2. 肾面； 3. 胰尾面； 4. 结肠面 。隔面 脏面
因此，两者相比，与胃最贴近、 最密切，以及 “以 膜相连” 最明显的是pancreas，而并非是spleen 。类似《素问·太阴阳明论》云： “能为之（胃）行 其津液” 的话，如 《素问 ·奇病论》 云： “夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾”。《素问·厥 论》云： “脾主为胃行其津液者也” 等，在《素问》中 反复出现了5次，这在 《素问》是不多见的，其重要性 不言自明 。这句话表达了 “脾” 可协助胃，以及 “脾” 可以 “行津液” 两层含义 。《素问·奇病论》云： “脾为 之行其精气，津液在脾”，证实古人所见之 “脾” 中是 “有” 津液，并能为胃 “行其津液” 的 。
从现代医学来看，食物在经过胃初步消化后，pancreas随即分泌富含胰淀粉酶、胰蛋白酶、胰脂 肪酸酶等十多种消化酶的胰液，每日分泌的胰液 约在1 000mL以上； 经胰管，将消化液、 酶与胆汁汇 同注入到十二指肠参与消化 。其中，腺泡合成、贮 存消化酶，导管分泌水，因而pancreas中确 “有” 津 液，且为 “胃” 所生、所行之 “津液” 还具有相当的 “规模”。

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