仝小林遣方配药能否获得良效 _睿知

中医不传之秘在于药量。医者遣方配药能否获得良效，除切中病机、配伍精当外，关键在于用量的选择，而对于急危重症、沉疴疑难尤为突出。此外，用量不当，还会造成副作用或更为严重的后果。本期从正、反两方面探讨如何正确把握量效关系，以期对临床应用提供思考与启示。辨治理法方药量，药量精准处方成。大小缓急定方量，丸缓汤荡分剂型。煮散汤剂减一半，丸散十分之一成。经方十五急危证，慢病九克即管用；预防调理治未病，一两三克即相应。随证施量基本策，用量调整看反应。效毒确定最佳量，个体治疗最高明。一病有一治疗窗，异病同治量不同。仝小林，教授，主任医师，中国中医科学院广安门医院副院长， 973首席专家。临床辨证用药注重用量的选择，现将其观点介绍如下，以飨同道。

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中医不传之秘在于药量，中医有效之秘也在于药量。用量是方药的灵魂。如果说，理法方药画出了治疗的轮廓，那么用量就是画龙点睛之笔。在唐以前，大小剂量并存，以汤剂为主，以大剂量为主。宋以后，大小剂量并存，以小剂量为主。宋代提倡煮散的结果，使临床用量范围——剂量域大大缩小。（林亿：久用散剂，遂忘汤法。）以至于中医在急危重症和疑难病面前显得力不从心，阵地逐渐缩小。临证时，即使理法方药辨证精当，但若用量把握不准，就是功亏一篑，临门一脚不给力。评价一个医生处方用量之大小，不要仅仅看单味药剂量，还要看处方的总剂量。经方剂量在传承中有较大变异。北京中医药大学傅延龄团队详细考证了仲景常用中药两千年来的剂量流域，在历史长河的不同阶段，有宽有窄。这提示，剂量受当时的主流医家和政府引导影响甚大，而且，中药该用多大剂量始终停留在个人经验的层面，随意性甚大。病量效、证量效、方量效、药量效、组分量效、成分量效、时量效、累积量效，以药为本的剂量阈和以人为本的用量策略，都是需要中医药同道乃至多学科协作，花长时间、大气力，来探索、研究、总结的。因此，开展方药量效研究，是引导中医走向量化时代的必由之路，也是历史赋予我们这一代中医药人的任务和使命。用量策略什么是用量策略用量策略，也称随证施量，是医生对病人、疾病及病情精确判断后，给出的用量对策。它是方药剂量理论的重要组成部分，也是考量医生临床水平的重要标准。当辨证、选方、用药确定后，合理用量是疗效的关键所在。没有一定的量，就没有一定的质，也就没有一定的效。对量的运控能力，是衡量一个医生临床水平的重要尺度，能把握症、证、病之进退，准确而精准的用量，是一个医生成熟的标志。治病是一门艺术，是在治病的方式方法上，表现出的创造性和有效性，是突破常规的卓越，而用量策略是治疗艺术的集中体现。在决定用量前，应明确以下几点：①用精方还是围方？（注：精方：指方剂药少而精，药专力宏，适于急危重难，多用重剂。围方：指方剂药多而广，药缓力散，靶点众多，适于慢性病调理，多用量平和。）②用汤方还是丸散膏丹？③汤方，是煮散还是煎汤？④煎汤，是用高中低（以仲景一两为3、9、15克）的哪个剂量？⑤怎样服法？辨治理法方药量，药量精准处方成。大小缓急定方量，丸缓汤荡分剂型。煮散汤剂减一半，丸散（膏丹）十分之一成。经方十五急危证，慢病九克即管用；预防调理治未病，一两三克即相应。随证施量基本策，用量调整看反应。效毒确定最佳量，个体治疗最高明。一病有一治疗窗，异病同治量不同。（注：急危重难，经方之一两可按15克折算；慢病，一两按9克折算；调理或预防，一两按3克折算。） “35”剂量减半原则：仝小林教授用常规剂量汤药处方，有三个“35”用量减半原则：即70岁比35岁减半；150公分比185公分减半；50公斤比85公斤减半。因人施量口味关乎性格，也关乎疾病。一般来讲，口味清淡之人，药物用量宜偏轻，有如腻食则胃肠不受。口味厚重之人，药物用量宜偏重，如吃清淡则寡味。故口味之轻与重，可作为用量轻重之参考。鲜，是口味偏淡的客观条件。食物来源，越是新鲜，口味越偏淡。反之，口味越浓。凡好吃腌肉、腌菜的地方，其获取新鲜食物和保存新鲜事物的条件越差。地域，决定了人的习惯，习惯决定了人的体质，体质决定了选药和药量。因此，要因人因时因地制宜。病剧人弱宜“单省” ，病轻人强“重复”胜。老弱久病食即弱，胃不胜药补难行。一分胃气一分补，小量递进缓收功。（注：“单省” ，即小方轻剂；“重复” ，即大方重剂）闲来读“小品” ，原汁原味方。消渴热中求，知母解肌良。服药节度篇，方量法度彰。老弱宜“单省” ， “重复”少壮强。（注：《小品方》，为南北朝时期陈延之所著的一部著名的方书。）处方用量策略处方用量，分君臣佐使。君药主打，用量宜重；臣药辅助，相对量轻；佐使之药，反佐、调和、引经，用量宜据君臣而定。以葛根芩连汤为例，葛根八两为君，芩连各三两为臣，甘草二两调和为佐使。方剂中君药之量，有举纲带目者（如补阳还五汤，四两黄芪举纲，其余活血化瘀之药均钱余），有接力取效者（如麻杏甘石汤，麻黄快速发汗，石膏后续发汗），有借力臣药者（如当归补血汤，君药当归借臣药黄芪之力），有单刀直入者（如独参汤），有合力围歼者（如大黄蛰虫丸）。全在临门一脚，进球为是。效与毒是药三分毒，毒药治大病，这个道理谁都懂。但对待毒剧中药，医生的态度会有很大的不同。有的畏之如虎，有的努力实践。对剧毒药使用的经验和胆识，往往决定了一个医生的临床水平。医生，由于专长擅长不同，体会很不一样。一般说来，勇于探索迎接挑战的医生，他的患者群疑难危重就多，当然他的风险就大。效与毒的取舍原则：救急以效为先，活命第一，所谓“治病留人”；调理以毒为先，安全第一，所谓“留人治病” 。看似平，合病机，无毒可治大病；看似毒，用得巧，有毒亦保安全。启用毒挽救生命则毒效两刃，大医精诚如履薄冰诚可敬；求且过贻误战机则宽严皆误，医学誓言生命所系要反思。横批：医魂。在慢病治疗中，既有累积获效，也应注意累积获毒。合理用量合理用量是解决中医疗效难题的突破口。它的指导思想是实事求是，把握有效性与安全性的最佳尺度；它的技术要点是具体问题具体分析的个体化操作。疑难病，是一种挑战，而合理用量是重要突破口。如果说，理、法、方、药是辨证论治的四个步骤，那后面必须加一个字：量。即：理法方药量。仝小林教授之所以强调在理法方药之后，必须加一个量字，就是因为在很多急危重症的治疗，如果在量上没有突破，可能就会是杯水车薪。而在预防或慢病调理上，量过大则可能是小题大做，乱伤无辜。因此说中医辨证论治的完整过程是：理法方药量。药之用量，由大转小不易，由小转大更难，何也？小，仅需细腻；大，必有胆识。但疾有轻重，病有短长，用量不可胶柱。该大则大，不大则药难胜病；该小则小，不小则病难受药。故量大量小，全在于一心，全在于中病。中病即是合理。本经，将中药分为上中下三品。以现代来看，上品应为药食同源的养生之药，用量范围较宽；中品应为无毒或小毒的治病之药，用量范围可适度放宽；而下品应为毒剧之药，用量宜慎之又慎。若处方不论上中下品，一律10克、15克，则是未得本经要领。大剂小剂，柔道霸道，两相所宜，要合理用量；重剂沉疴，四两拨千，各领风骚，体味个中三昧。病之于药，两相契合，则病易瘳。病小药大，气不运药；病大药小，杯水车薪。英雄肝胆，拿捏七寸，药量给足，中医未必慢郎中；三唯医学，原创思维，知行合一，古树犹可发新枝。拿捏不准，小量递增；拿捏得准，一步到位。所谓放浪鲁莽足成偾事，胆大心细安效两求。我们所提倡的经方大剂量，是针对急危重症与急性发作期，所采取的快速起效、遏制病势的措施。病情一旦得到有效控制，则中病即止或中病即减，改用丸散膏丹善后调理。所谓：合理用量在病情，大小巧用总相宜。在急危重症治疗上，可能有较大的剂量探索空间。要拿下来（有效性），要有把握（安全性），找到合理的最佳剂量，是我们探索的目的和目标。唯用量精准，汤丸合理，在较宽之剂量范围内，游刃有余，不断实践，切磋尝试，此非古人已立之规矩可照搬套用也。煎药仝小林教授家庭中药煎煮方法(慢病)：①加温水漫过药材3指以上，泡一个小时左右。②武火烧开，转为小火，煎一小时。③将药汁过滤，药渣倒掉。洗净药罐，将药汁重新倒入药罐，大火浓缩至300～400毫升，冰箱保存。④分两次服。服前加温并摇晃至沉淀溶解均匀。煎药不在次数多少，而在于加水量。仲景煎药，多只煎一次，不似后世之两煎三煎，其用意何在？仝小林教授主持的方药量效973项目，在专家们讨论时，药学家王跃生教授打了个很有趣但又很值得思考的比喻：熬中药如同炖鸡汤。只炖一次，浓浓的鸡汤原汁原味很香；若炖两次，再倒在一块浓缩，肯定就不是味了。当然，一煎好还是两煎、三煎好，要科学证实。经方均是一煎，现代采用两煎时，应如何折算经方用量？研究表明：一煎，能煎出有效成分大约60%~70%；两煎，可达90%左右。由此粗略估算，用经方，若采取两煎时，剂量宜相应减小。以范吉平、傅延龄教授考证结果，仲景经方一两等于13.8克计算（据范吉平、傅延龄教授精细考证：西汉官制度量衡一斤为250克，被十六两除，一两等于15.625克。东汉一斤为220克，被十六两除，为13.8克），则在两煎条件下，似以9克/两左右用量为妥。服药怎样确定一日内服药次数？凡急危重症，药宜分4~8次服，每3~6小时服一次。既可保持高效血药浓度，还可减少毒副作用，如麻黄汤、大承气汤，药量虽大，可保安全，随证施量，易于掌控。慢病一日分2~3次服（上班族2次）。预防或调理之丸散膏丹，可一日一服。呕吐或脾胃极度虚弱病人，可频频饮服。为了保证用药安全，仝小林教授在超药典剂量治疗急危重症时，通常嘱病人一剂药多次频服，或首剂先半量试服。慢性疑难疾病，采取递进式给药，视病情变化渐增，有效后，维持一段时间，再递减。使用可能有副作用的剧毒药时，一定要定时检查安全指标。如附子，注意查心电图；雷公藤，注意查肝肾功能、血尿常规等。剂型选择急病药浓，只取头煎；慢病两煮，混匀分三；恢复煮散，节省药源；未病调理，丸散膏丹。如何选择汤丸汤者荡也，丸者缓也。此选汤用丸之基本。仝小林教授治病，急危重难用汤，急病缓解后或慢病，则用丸散膏丹。盖由急病急治，大剂短程，首剂倍量，速战速决；慢病所成，冰冻三尺，需蚕食缓进，方可步步为营。蜜丸、服散、膏方、水丸，皆适宜慢调。消化道疾病，服散、蜜丸，可直达病所，疗效尤佳。丸散膏丹剂型之选择：凡矿物、动物、植物类，无刺激或腥臭、异味者，可入服散或水丸；反之，宜做水丸，不宜服散。蜜丸或膏方，原则上只适合植物动物类，且无强烈异味者。蜜丸适宜慢调，有养胃护胃之功，膏方更适宜补养。丸者缓也，仅可言其大概，许多丸散丹，由剧毒药组成，其力甚宏，不可轻言其缓。丸散膏丹，许多医生已经陌生。绝大多数慢性病，均可用丸（蜜丸）、散（服散或煮散）、膏（膏方）、丹（水丸）来慢调，累积起效。汤药，主要用于急危重症，汤者荡也。然而，常常看到医生，几乎全开汤药，而且一个疾病，从头至尾，汤药一贯到底。既违背汤、丸使用的基本原则和规范，又浪费了大量中药材。所以，有经营头脑的商人，应大力开拓专门制作配送丸、散、膏、丹的个体化制药市场，为医生选择剂型提供方便。恢复传统煮散如何节省药材？中药价格一直攀升。有人预言，早晚有一天，中医会从简便易廉的大众医药，变成贵族医药。这多么可怕！仝小林教授治病，能丸散膏丹，不用汤药。需用汤药长期服，则嘱咐病人，把饮片打成粗粉。一般来说，根茎类中药，打成粗粉煎煮，大约可节省一半的饮片，相当于一剂中药煮出的药汁，吃2天。此即传统煮散。煮散，是有着悠久历史的传统剂型。宋代煮散，由国家政府来提倡和推广，如《太平惠民和剂局方》《圣济总录》等都大量记载了煮散，已盛行了四百多年。当时的突出问题，就是药源紧缺。这正是我们今天的大难题。煮散，可节省药源，降低药价，势在必行，因此要大力提倡。煮散，是所有剂型中，与汤剂最为接近的剂型。煮散方法：据笔者的团队张家成、刘峰、彭智平等研究，颗粒在20-60目的粗粉，加相当于药材重量的15倍左右的水，煎煮15分左右（注意搅拌，防止糊锅）即成。饮片汤药一剂的量，煮散可吃两天，而药力相当。大约可节约3/4能源（按煎煮一小时计算）和1/2饮片药材。因此，恢复宋代传统煮散，是颇为值得提倡的。调理胃肠病，仝小林教授常让病人服散。即将药打成细粉，混均，每次3~9克，用温水调服。一般在饭中或饭后服。既节省药材，又可直接作用于胃肠，简便效廉。如枳术汤、小半夏汤、六君子汤、平胃散等。免煎颗粒免煎颗粒，主要是因为其药物都是单味提取，没有共煎过程，而常被诟病。但免煎颗粒，绝不失为金领、白领之简便剂型。仝小林教授用之，嘱病人冲泡后，有条件者，像煮咖啡一样，煎煮五分钟，即可解决共煎问题。（沈仕伟刘文科于晓彤周毅德整理）

仝小林遣方配药能否获得良效

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