在中药药性理论中 ， “十八反”属于配伍禁忌 ， 是中药配伍禁忌的核心内容 ， 《中华人民共和国药典》历版多对“十八反”“十九畏”药物规定在一般情况下不宜同用 ， 这是中医临证用药必须重视的理论问题 。      我国现存第一部药学专著《神农本草经》的序例中记载：药有“单行者 ， 有相须者 ， 有相使者 ， 有相畏者 ， 有相恶者 ， 有相反者 ， 有相杀者 ， 凡此七情 ， 合和视之 ， 当用相须、相使者良 ， 勿用相恶、相反者 ， 若有毒宜制 ， 可用相畏、相杀者 ， 不尔勿合用也” 。所谓“勿用相恶、相反者” ， 即今日之配伍禁忌的总原则 。      随着人类社会的进步、生命科学的快速发展、医疗健康需求的不断提高 ， 中药安全性 ， 包括“十八反”问题 ， 日益受到社会广泛关注 。“十八反”虽属配伍禁忌 ， 但其能否同用也存在争议 。有的学者甚至认为 ， 对于沉疴痼疾 ， 只要运用得当 ， 则可收效 。揭示“十八反”配伍反或不反的实质、阐明其科学内涵、揭示其宜忌转化特点具有重要意义 。      “十八反”源流       “十八反”源于《神农本草经》七情相反 ， 此后主要本草著作均有论述 ， 现存以及辑复70多部本草文献中可查到相关内容 。      梁·陶弘景《本草经集注》中云:“相反为害 ， 深于相恶 。相恶者 ， 谓彼虽恶我 ， 我无忿心 ， 犹如牛黄恶龙骨 ， 而龙骨得牛黄更良 ， 此有以相制伏故也 。相反者 ， 则彼我交仇 ， 必不宜合 。今画家用雌黄、胡粉相近 ， 便自黯妒 。粉得黄即黑 ， 黄得粉亦变 ， 此盖相反之征 。药理既昧 ， 所以人多轻之 。”书中载有甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻；乌头、乌喙反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白及 ， 藜芦反细辛、芍药、五参 。      南宋陈延之《小品方》 指出：“用药犯禁”则“不能除病 ， 反伤人命” ， 阐述了合药犯禁的潜害特点 ， 以及规避犯禁的原则和方法 ， 对配伍禁忌的理论发展有很大贡献 。有学者认为《小品方》更近于本草序例内容 。《小品方·述增损旧方用药犯禁诀》列出十七条用药犯“经禁”者 ， “若看方所见 ， 便应依次却除之 ， 然后可服尔” ， 将反恶配伍之类尊之为经禁 。      随着本草学知识的不断丰富 ， 反药内容也在不断地转引增衍 ， 多以“畏恶七情”、“有相制使”等形式记载于历代诸多本草和方剂书籍中 。“十八”之数 ， 首见《蜀本草》 。《证类本草》载“蜀本注云：凡三百六十五种 ， 有单行者七十一种 ， 相须者十二种 ， 相使者九十种 ， 相畏者七十八种 ， 相恶者六十种 ， 相反者十八种 ， 相杀者三十六种 。凡此七情 ， 合和视之 。”《太平圣惠方》将“十八反”相反药归于“药相反”项下 。历代所载的相反药 ， 尤其是明清以后 ， 药物内容较前有明显增加 ， 有关本草在收载相反药物时 ， 亦多不囿于十八、十九种之限 ， 如《普济方》记载有57种、48对 ， 《本草集要》记载25种、19对 ， 《中药品汇精要》记载29种、28对 ， 《本草蒙筌》记载25种、26对 ， 《本草纲目》记载31种、29对 。虽然反药数超过了十八 ， 但仍冠以“十八反”之名 ， 所以从历史衍化来看 ， “十八反”已经不是一个绝对数量含义 ， 而成为中药配伍禁忌的统称 ， 提示中药配伍存在有一定的禁忌 ， 其中《本草经集注》中记载甘草反大戟、芫花、甘遂、海藻 ， 乌头、乌喙反半夏、栝楼、贝母、白蔹、白及 ， 藜芦反细辛、芍药、五参仍是相反禁忌的主体 。      “十八反”成为相反禁忌的固定称谓 ， 与相反歌诀的出现和流传有关 。目前文献可考的相反药歌诀始自宋金元时期 ， 早期除名之为“十八反”外 ， 还有“药性相反歌”、“十九反歌”等称谓 ， 流传中逐渐以“十八反”歌固定下来 ， 歌诀篇幅也逐渐精炼 ， 其中《儒门事亲》歌诀是为后世采用最多的版本,即“本草名言十八反 ， 半蒌贝蔹及攻乌；藻戟遂芫俱战草 ， 诸参辛芍叛藜芦” 。从其内容与编排形式来看 ， 歌诀内容大体相同 ， 但部分内容稍有差别 ， 如《活人事证方》及《宝庆本草折衷》将狼毒列入“十八反”歌诀 ， 推知“十八反”歌诀应有不同的来源 。明代医家在宋金元时期的“十八反”歌诀基础上 ， 相继加入了一些新的相反内容 。至清代 ， 医家们多是承袭前代的“十八反”歌诀 ， 或稍有修改的部分 ， 但大体不出宋明以来“十八反”歌诀的已成的形式和内容 。      至今被公认为是“十八反”的主要内容 ， 基本药物有19种 ， 乌头、半夏、白蔹、瓜蒌、白及、贝母；甘草、甘遂、芫花、大戟、海藻；藜芦、细辛、芍药、苦参、人参、丹参、玄参、沙参；结合当代临床常用中药 ， 其中芍药分白芍药与赤芍药 ， 沙参分南沙参与北沙参 ， 乌头分川乌头、草乌头并包括附子 ， 瓜蒌包括瓜蒌实、瓜蒌皮、瓜蒌子、天花粉 ， 贝母分川贝母和浙贝母 ， 则共为27种 。由于有些药物品种多样 ， 从而药物和反药组对在此基础上还有所增加 ， 如贝母包括川贝母、湖北贝母、浙贝母、土贝母；此外有些药物入药部位有多种 ， 所以主要药物不同品种、不同部位配伍又有增加 。      《中华人民共和国药典》历版次对“十八反”内容进行了收录 。并将涉及到的药物的各类品种均包括在内 。如贝母类包括川贝母、湖北贝母、浙贝母、伊贝母、平贝母 。瓜蒌类包括瓜蒌、瓜蒌皮、瓜蒌子、炒瓜蒌子、天花粉 。乌头类包括川乌、草乌、制川乌、制草乌、附子等 。      历代几种主要观点       反药与常用药对两者属性组合有着较大的区别 。历史上在“十八反”为主的配伍禁忌的认识上 ， 有几种认识观点 。      一是“必不宜合” 。《本草经集注》所云“相反者 ， 则彼我交仇 ， 必不宜合” ， 是为严格的配伍禁忌 ， 后世本草多循这一思路加以引申 ， 如《珍珠囊补遗药性赋》谓“共则害事” ， 《本草问答》中云：“性之反者 ， 如水火冰炭之不容 ， 故不可同用” 。方书上同样也有所记载 ， 《千金要方》载有“草石相反 ， 使人迷乱 ， 力甚刀剑 。”       二是“不详而避之” 。陶弘景云：“先圣既明言其说 ， 何可不详而避之 。” “今按其主疗虽同 ， 而性理不和 ， 更以成患 。……恐不如不用” 。虞搏《医学正传》：“是盖贤者真知灼见方可用之 ， 昧者固不可妄试以杀人也” 。《本草逢原》中载：“惟深达精微者始可知之 。”《本草择要纲目》云：“各药先定气味主治并及恶畏反忌 ， 以防忽略” 。      三是“相激相成” 。《本草经集注》中记有：“今检旧方用药 ， 并亦有相恶、相反者 ， 服之不乃为忤 。”李时珍曰：“甘草与藻、戟、遂、芫四物相反 ， 而胡洽居士治痰澼 ， 以十枣汤加甘草、大黄 ， 乃是痰在膈上 ， 欲令通泄 ， 以拔去病根也 。东垣李杲治项下结核 ， 消肿溃坚汤加海藻 。丹溪朱震亨治劳瘵 ， 莲心饮用芫花 。二方俱有甘草 ， 皆本胡居士之意也 。故陶弘景言古方亦有相恶相反者 ， 乃不为害 。非妙达精微者 ， 不知此理 。”同用之理 ， 主要在于反药相配相激相成 ， 激发其猛烈的性能 ， 在特定的病证和方剂环境中发挥特殊效果 ， 从而用来治疗重症顽疾 。      从以上古代文献结合临床情况来看 ， “十八反”的严格规则与实际应用中医家灵活裁量同时存在 ， 这也是关于中药配伍禁忌未予解答的长期困惑 。从历史和现实看 ， 在“十八反”结构形式上的中药配伍禁忌 ， 是辩证的禁忌关系 。有些反药组对在古代方剂资料和现今临床上都有应用 ， 但是这些应用取决于病证条件和实际应用的配伍环境 。分析这些先决条件可以提示如何看待反药可能存在的宜忌关系 。      “十八反”反映出中药配伍禁忌的多角度、多层面的特点 ， 解析每一对反药的化学基础、毒效机理、是否存在宜忌转化的生物效应和内在关系 ， 并由此建立中药配伍禁忌知识网络 ， 回答反还是不反、如何反、怎样反 ， 才能完整表述中药配伍禁忌的科学内涵 。      “十八反”禁忌研究特点       新中国成立以来“十八反”禁忌这些研究大致形成3个阶段特点 。      20世纪80年代前“十八反”研究 ， 揭示了中药“反”的配伍禁忌涵义比西医配伍禁忌涵义更加复杂 ， 重视相反药物的本草学考证 ， 提出“十八反”的研究涉及面很宽 ， 必须有诸如本草学、炮制学、中药化学及各临床学科的大协作 。      20世纪80年代 ， “十八反”研究内容涉及相反理论、毒理和药理等多个方面 ， 发现相反配伍出毒性反应外 ， 在特定的病理生理条件下应用 ， 可能发生不利于治疗或不利于恢复生理状态的各种效应 ， 或并存于某些疗效的不良反应乃至病情加重 ， 有可能发生不可逆的药效变化 ， 这种变化常常是不利于机体的 ， 赋予“十八反”的一个新的涵义 。      21世纪以来“十八反”配伍禁忌研究 ， 以国家重点基础理论发展研究（973）为主体 ， 在前期系统研究的基础上 ， 集中了当前国内研究中药配伍禁忌的主要研究队伍 ， 建立了8个中药“十八反”研究相关技术平台 ， 对反药配伍产生了深层认识 。      反药配伍既可使毒性物质溶出增加 ， 也改变机体代谢过程、延缓毒性成分消除 。如乌头类反药配伍后毒性较大的双酯型乌头生物碱显著增加、吸收加快；芫花、京大戟、甘遂与甘草配伍后二萜类毒性成分转移溶出率明显提高 ， 且抑制其体内代谢过程 ， 长期给药产生蓄积中毒 ， 主要表征在消化和泌尿系统；海藻配伍甘草后总砷、亚砷酸和二甲基砷溶出量增大 ， 心、肝、肾多脏器损伤；人参、玄参与藜芦配伍后芥藜芦碱类、棋盘花胺类、藜芦定碱等毒性甾体生物碱溶出明显增加、代谢减慢 ， 主要表征在肝脏和中枢神经系统 。      反药组对在性味归经属性组合上,与临床常用药对组合具有明显差异,反药配伍后具有降效减效的作用 。乌头与半夏、贝母、白及配伍延缓或降低川乌镇痛抗炎效应 ， 也干扰生半夏、川贝的止咳作用；甘草与芫花、京大戟、甘遂配伍拮抗后者的利水作用、加重水电解质紊乱 ， 同时引起肠道黏膜损伤；藜芦、人参配伍减弱人参的抗疲劳、增强免疫、抗肿瘤及雌激素样作用 。      反药配伍后在病证不同阶段具有毒、效双重作用：乌头与贝母配伍对肺心病模型动物可改善肺功能 ， 但明显增加心脏毒性；附子与贝母、瓜蒌、半夏配伍在阻塞性肺疾病阶段可以改善肺功能 ， 在心功能衰竭阶段则明显加速心衰的进展 。      “十八反”配伍禁忌研究 ， 既是两味药物组对之间的关系研究 ， 也包含了病证特点和方剂配伍环境的动态研究 。这个研究需要以海量古今信息数据挖掘和循证为支撑 ， 以药物安全性评价、毒理毒代、毒效物质、药物相互作用等公认可靠的研究方法为手段 ， 揭示中药配伍禁忌的毒效表征及其机理 ， 客观评价配伍禁忌的毒性和影响药物效应发挥方向的特点 ， 同时揭示宜忌条件及转化关系 ， 从而对中药配伍禁忌的禁、忌、宜做出科学界定 ， 阐明其致毒增毒的特点及机理 ， 确定临床应用宜忌条件 ， 给“十八反”一个合理的解释 ， 丰富和发展中药配伍禁忌理论体系 。（范欣生 段金廒 张艳军 王宇光 林娜 钟赣生）【揭示“十八反”配伍反或不反的实质】