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中医临床的辨证用药

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林清玄在《平常茶非常道》一书中写道：“禅宗祖师常告诫学人‘参活句 ， 莫参死句’，‘死中得活’，‘觅一条活路’ ， 都是在说禅是活活泼泼、明明白白的，一旦成为形式主义，成为意识形态，成为僵化的认知，那就变成死禅 。”
中医临床的辨证用药何尝不是如此！
张某，女，11岁 。2012年12月28日就诊 。
【中医临床的辨证用药】平素遇冷则咳嗽，反复发作 ， 吐清痰 。现咳嗽4天，痰黏不利 ， 咽痛，声音嘶哑，涕多，纳食欠佳，二便正常 。舌质暗红，舌苔黄腻，脉象细弦 。
处方：焦山楂20克，炒莱菔子15克，全瓜蒌15克，生麻黄2克，炒杏仁9克，连翘15克，浙贝母9克，僵蚕9克，蝉衣9克，干姜1克，细辛1克，五味子3克，生甘草2克 。5剂 。每日1剂，水煎300毫升，早、晚饭后温服 。
药后病愈 。
本案处方，乍看较为杂乱 。仔细梳理，老师应该是使用保和丸合麻杏石甘汤加减治疗食积痰热的 。但患者症见咳嗽、痰黏、咽痛、声嘶 ， 舌苔黄腻，热象明显 。同时，证中既没有寒饮，也不是久咳，为何又合入“姜辛味”？
一日问之，老师说：“用药需辨体质 。”
本案中，患者平素反复咳嗽，吐清痰，遇冷加重，提示患者肺有寒饮，用老师的话说：“这是一个小青龙汤证体质” 。此次就诊虽表现出一派热象，但素体有寒饮，只用寒凉药物易加重寒饮，故须加入小剂“姜辛味”固“本之寒” 。在此基础上用麻杏石甘汤加减清“标之热” 。
中医注重天人合一，凡邪气侵之人体，须通过患者全身的表现方可得知所受之邪 。清代伤寒家钱潢说得好：“受本难知，发则可辨，因发知受 。”然不同的人所“发”并不相同 。张仲景时期即有“强人”、“羸人”、“尊荣人”、“失精家”的论述 。对于《伤寒论》、《金匮要略》中反复提到的脉象，黄煌教授也有言：“脉象，主要是用于辨‘病的人’，而不是辨‘人的病’ 。”
病案中老师的配伍即是针对“病的人”，其素体有寒故用热 。
还有一个问题：“麻杏石甘汤中可去石膏不用？”
师答：“石膏不在，辛凉在 。”

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