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麻黄重剂应用探讨

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    ●麻黄辛、苦、温，非大热 。临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质 ， 一般来说，患者面色黄暗，皮肤干燥且粗糙，肌肉松?。吒≈浊阆颍欢窈踩?，易于着凉，着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少，口渴而饮水不多；身体沉重；舌体较胖，苔白较润，脉浮较为有力 。
●麻黄毕竟有泻无补，温燥发散，一般而言应中病即止，不宜长服久服 。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量 ， 而宜得效后减量，同时须注意调整配伍 。
谈“麻”色变之由来
麻黄为发汗解表之要药，然而有人视麻黄为虎狼之药 ， 不用或少用，甚则谈“麻”色变，原因何在？
金、元时期，刘完素为纠正辛温发汗的片面性，遵《内经》之旨，阐发火热病机 ， 自制“双解”、“通圣”辛凉之剂 ， 不遵仲景用桂枝、麻黄发表之法，成为反对张仲景用辛温发汗的翘楚 。明末清初，叶香岩、王孟英、吴鞠通等温病大家相继出现，辛凉派占了上风，罢黜辛温麻桂，独崇辛凉银翘，惯用辛凉之银翘、桑菊等方 。江西的万有生教授说：“不少人以为流感是热性病，用凉药治疗 。初时还以辛凉为主，银翘、桑菊广为运用，后来渐至苦咸大寒(如板蓝根)等 。至今国内感冒药市场为寒凉药占领 ， 结果是大量的可用辛温解表的麻黄汤一两剂治愈的风寒感冒患者，却随意用寒凉药，令表寒闭郁，久久不解，酿成久咳不已 ， 或低热不退、或咽喉不利等后果 ， 而医者、患者竟不知反省 。” 
有人以为麻黄辛热开泄 ， 性温力猛，易于化热助火，亡阳劫液，殊不知善用麻黄者大有人在 。近代温阳派大家徐小圃，善用麻黄宣肺治儿科 ， 有“徐麻黄”之称 。他指出 ， 药不论寒温，要在审证明确，用之得当，不然，即桑菊荆防亦足偾事 。有是病用是药，根据病情缓急选择药物剂量 ， 同时掌握其配伍方法，临床使用麻黄就没有后顾之忧了 。
应用广泛
麻黄辛、苦、温，非大热，首见于《神农本草经》 。张仲景在《伤寒杂病论》中用麻黄，已大大超越《神农本草经》所述的治疗范围 。例如麻黄汤中配伍桂枝，发汗解表，治伤寒表实证；伍杏仁宣肺平喘；麻杏甘石汤中配伍石膏，清宣肺热 ， 治疗肺热喘汗证；麻黄升麻汤中配伍升麻，发散寒邪、升举阳气，治疗上热下寒的阳郁证；麻黄细辛附子汤中配伍附子 ， 温经扶阳、补散兼施 ， 治疗少阴肾阳虚感寒证；麻黄加术汤中配伍白术，行表里之湿，治因湿而身体骨节烦痛；越婢汤中配伍生姜，宣散水湿，治疗水气在表的风水证；甘草麻黄汤中配伍甘草 ， 宣散缓中、缓脾散水，治疗水气病里无热的里水证等 。
《神农本草经》谓麻黄还能“破癥坚积聚”，五官科名家干祖望喜用麻黄，其推荐的七星剑汤（明代陈实功方） ， 主治外科中阳中之阳的疔疮 。其中就有麻黄，要求为“服后出汗”，干祖望称此为“网开一面，赶毒出去”、“扫地出门” ， 远胜“关门打虎”清解法，“开门”功劳全在麻黄 。清代名医王洪绪，悟出三昧真谛 ， 深知逐邪(表法)比解毒(清解)更为实用，以麻黄作君药的阳和汤更是百用百效的千古奇方 。盖阳中之阳的疔疮，大毒当依靠发汗来把它排出体外，而阴中之阴的阴疽也恃其解肌作用来畅开大门，之后再祛邪外出 。清代名医尤怡称“麻黄开腠理，使阳气申泄”，干祖望补充“畅玄府 ， 利毒邪外出”，笔者续貂一句：盖皮痹也，病位在皮表，汗而发之 。对于周围神经病变和中枢神经系统的脱髓鞘疾病，因属中医“皮痹”范畴，笔者以发汗活络外洗方治之，基本组成是：生麻黄、川桂枝、透骨草、生艾叶、川芎各用30克，外加葱白两根 。
用药指征
麻黄是治疗风寒感冒的代表药物，主治风寒湿郁闭于肌表的病证 。其主要表现为恶寒、发热、无汗、头痛、浮肿、脉浮紧有力 。麻黄还是治疗多种实证气喘的主药，其所治之喘也可与恶寒无汗、浮肿同时出现，可同时伴有鼻塞、流清涕 。
著名中医何绍奇先生体会，许多医生一见久咳，便套用西医“消炎”的概念 ， 见“炎”用凉，见咳止咳 。其实川贝、枇杷叶、桑白皮都是凉药，不利于风寒咳嗽 ， 更不消说清热解毒泻火药了，不当用凉药而屡用之，则往往冰伏其邪，而致咳嗽不止 。轻者用止嗽散有效 ， 重则非搬动麻黄不可 。他的辨证经验是：“无热便是寒 。”无热，指舌不红 ， 口不渴 (即口干也喜热饮)，脉不数，痰清稀 。这样便可以用麻黄剂温而散之 。
临床使用麻黄，应注意鉴别患者的体质，一般来说，适宜用麻黄的患者面色黄暗 ， 皮肤干燥且较粗糙，肌肉松浮，具浮肿倾向；恶寒喜热，易于着凉 ， 着凉后多肌肉酸痛，无汗发热；易于鼻塞、气喘；易于浮肿，小便少 ， 口渴而饮水不多；身体沉重，反应不敏感；舌体较胖，苔白较润 ， 脉浮较为有力 。
麻黄主治无汗而肿，首先是肿 。临床所见浮肿的程度不一，有一身悉肿者，有仅虚浮身重者 ， 也有面色黄暗，肌肉松浮 ， 有浮肿倾向者 。其次为无汗 。《伤寒论》甘草麻黄汤条下“不汗再服”的解释，可见患者本应有“无汗”，而服药效果的标准就是出汗 。大青龙汤中麻黄用量最大 ， 为6两，由于该方的发汗作用强烈，所以，张仲景特意说明其禁忌证为“脉微弱 ， 汗出恶风者” 。急性传染病初期发热，常常无汗 ， 不可误为麻黄证 。麻黄所治疗的无汗，不仅仅指患者就诊时没有明显的发汗，而是指患者不容易出汗 ， 或恶寒无汗，或精神倦怠而皮肤干燥 。换句话说，无汗而肿 ， 不仅仅是即时的、一过性的症状，而且还包括了体质因素在内 。
麻黄发汗作用的强弱，可用石膏来调节 。越婢汤主治“恶风，一身悉肿，脉浮 ， 不渴，续自汗出，无大热” 。汗出而肿，故用石膏，麻黄石膏的比例为6:8，石膏量大于麻黄，则麻黄就没有发汗作用，而仅取其退肿的效果 。大青龙汤主治“不汗出而烦躁”，烦躁需用石膏，但又需要用麻黄发汗 ， 如何配比？大青龙汤中麻黄与石膏的比例为6:4，则其发汗作用依然十分强烈 。可见石膏有制约麻黄发汗的效果，在需要发汗时 ， 石膏的量不宜超过麻黄 。
使用剂量
麻黄用于咳喘的剂量，需因时、因地、因人、因证而异 。古有用不过钱之说，但张仲景用量多为1～4两 ， 古法每药3服，每服最少亦3克 ， 最多者18克 。近代名医张锡纯说：“……其人之肌肤强厚……又当严寒之候，恒用至七、八钱始能汗，用药之道贵因时、因地、因人灵活斟酌，以胜病为主，不能拘于成见 。”
何绍奇用麻黄，一般用6～9克，儿童酌减 。中医学家米伯让在治疗急性肾炎中 ， 均以麻黄为君药，用量多在14～28克以上，小儿也用至17．5克 。江苏的邱祖萍先生用麻黄、石膏，十分讲究量比关系，通常将麻黄用量提高到12～15克 ， 石膏控制在20～40克，意在重用麻黄为主，辅以石膏，这样既达到攻逐表里之水邪 ， 又能缓和麻黄峻汗之性，力图做到既给水邪出路，又使邪祛而正不伤 。吉林的梁兴才先生在治疗外感风寒咳嗽及寒湿痹痛等症 ， 使用蜜炙麻黄30克左右，多至45克(一日量，水煎服) ， 生者用15～18克，疗效满意，未见不良反应 。
注意事项及禁忌
【麻黄重剂应用探讨】《本草经疏》曰：“表虚自汗 ， 阴虚盗汗，肺虚有热，多痰咳嗽以致鼻塞；疮疱热甚，不因寒邪所郁而自倒靥；虚人伤风，气虚发喘；阴虚火炎，以致眩晕头痛；南方中风瘫痪及平日阳虚腠理不密之人皆禁用 。”
麻黄毕竟有泻无补，温燥发散 ， 一般而言应中病即止，不宜长服久服 。外感时病用麻黄，得汗即须停用；哮喘、痹证等内伤病用麻黄，须较长时期使用者，一般不宜大量，而宜得效后减量，同时还须注意调整配伍 。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出 ， 北地严寒干燥 ， 各令却最多伏热伏燥，故用小青龙汤，不管有没有里热烦躁 ， 都可以加石膏；用小青龙汤得效后，病未全愈，或愈而复者，又可用从龙汤(龙骨、牡蛎、白芍、清半夏、苏子、牛蒡子) 。同样道理 ， 在外感病用麻黄汤时，张锡纯主张 ， 凡阴分不足、内有蕴热者，宜加知母 ， 是为麻黄加知母汤；气虚者则可酌加益气药 。这些都是宝贵的经验之谈，足资临证用药参考 。 
 
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医案精选
恽铁樵之四公子病伤寒 。发热 ， 无汗，而喘 。遍请诸医家，真所疏方，仍不外乎历次所用之豆豉、山栀、豆卷、桑叶、菊花、薄荷 ， 连翘、杏仁、象贝等味 。服药后，热势依然，喘益加剧 。先生乃终夜不寝，绕室踌躇 。迨天微明，乃毅然曰：此非《伤寒论》太阳?。吠础⒎⑷取⑸硖邸⒀础⒐墙谔弁础⒍穹纭⑽藓苟? ，麻黄汤主之 。之病而何？乃援笔书：麻黄七分 ， 桂枝七分 ， 杏仁三钱，炙草五分 。持方与夫人曰：吾三儿皆死于是，今四儿?。郊矣中徊幻?。与其坐而待毙，曷若含药而亡!夫人默然 。嗣以计无他出，乃即配药煎服 。先生则仍至商务印书馆服务 。及归，见病儿喘较平 ， 肌肤有润意，乃更续予药，竟得汗出喘平而愈 。
时医遇风热轻证，能以桑菊栀翘愈之，一遇伤寒重恙，遂不能用麻黄主方 。罹其殃者，夫岂惟恽氏三儿而已哉？（曹颖甫《经方实验录》）
痰喘——麻杏甘石汤加昧(夏宏杰医案)    
徐某，男，46岁，突然起病，身灼热，目涨头痛，口渴喜冷饮，喘促痰动似笛声 。诊断为支气管炎 ， 注射青霉素4针，又服药片，效不明显，迄今已5日余 。刻诊见：舌苔黄燥，口苦乏津 ， 脉浮紧而数 。余认为，此乃犯肺之邪，继传阳明，热壅气分之现象，拟方治之 。
麻黄五钱，杏仁七钱，甘草五钱，石膏一两五钱，桔梗五钱，寸冬八钱，水煎服 。
次日复诊 ， 诸症好转，唯喘促加剧，此肺之痰热郁结，一时难解 。仍以原方加前胡四钱，大贝四钱 ， 煎服一剂 。继之喘息大减，再服一剂诸症均消 。
麻杏甘石汤专治外有表寒、内有郁热证，此患者虽热势明显，但不是一派纯热之象，根据发病时间，可判断此患者仍是先感受寒邪 ， 然后寒邪入阳明化热，热壅气分，故用麻杏甘石汤加桔梗、寸冬，后经加味而愈 。

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