【社保医保报销如何法定的？与实际报销比例又有什么差别？】
文章插图
对于缴纳社保的人来说，社保医保报销如何法定的？与实际报销比例又有什么差别？随我们小编来看看 。
医保看病时，付费是怎么扣的？其实有些可以报销的，有些部分是要自己付费的？那究竟是如何区分的？
法规法定的报销比例究竟是怎么算的 。
法定报销比例≠实际报销比例
首先 ， 有一个非常重要的概念需要参保人搞清楚 。我们的医疗总费用实际上可以分成两大部分：可报费用（医保法规范围内费用）和不可报费用（医保法规范围外费用） 。可报费用为使用医保三大目录内的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用；不可报费用则为使用医保三大目录外的医疗服务项目、药品、耗材产生的费用 。
而我们通常所指的法规法定的报销比例 ， 是在可报费用中发生的，而不是总费用的报销比例 。
其次，在可报费用中，也不是医保全部按比例报销的，通常包括了起付线费用和需要个人先行自付的费用以及超限价自费费用，这些费用都需要个人自己承担 。
所以，参加医保可以得到的报销金额 ， 就是医保法规范围内的医疗费用乘以法定的报销比例 。
计算公式：医保报销金额=（总医疗费用-目录外费用-超限价费用-乙类个人自付-起付线费用）×报销比例
举例说明：
市职工医保退休人员周某的一张住院医疗费用报销结算单，产生了8938.08元的住院医疗费用，最终医保报销了5842.51元 ， 个人拿了3095.57元 。下面我们就对这个报销结算单的报销信息逐一进行讲解：
1.医疗费总额：就是住院发生的全部医疗费用总和，为8938.08元 。
2.实际支付起付线：就是需要个人承担的住院起付线费用（常说的门槛费），为700元 。
3.基本医疗统筹支付比例：医保文书法定的法规范围内费用的报销比例 。根据所在医院等级和患者在职退休身份不同会有差别 。周某住院费用报销比例为90%（见图片中的基本医疗统筹支付比例0.9） 。
4.先行自付金额：就是乙类先行自付的费用，需要个人承担，为215.27元 。一般来说医保目录的甲类全额纳入医保按比例报销；乙类按照医保法定先个人自付一定比例才能纳入医保报销，比如乙类药品100元 ， 法定的自付比例10%，那么就需要个人先拿100*10%=10元，剩下的90元再由医保按比例报销，而不是这100元全都由医保报销）
5.超限价自费费用：指部分药品、医用耗材和床位费等，医保基金实行限价支付，超出限价以上的部分全部由个人自付，图片中为1060.1元 。比如说一个医用耗材的价格是1000元 ， 医保基金的最高支付限额为800元，那剩下的这200元就叫超限价自费；
6.全自费金额：就是医保目录外的费用，需要个人全额承担，为471.03元 。
7.符合范围金额：就是医保法规范围内的医疗费用，是总费用扣除自费、先行自付、超限价费用后的金额，我们来计算一下：总费用8938.08-自费471.03-先行自付215.27-超限价1060.1=7191.68 ， 与图片中的“符合范围金额”完全一致 。
8.统筹基金支出金额：就是基本医疗保险给报销的金额，计算公式：（符合范围金额-实际支付起付线）×报销比例，对周某来说就是（7191.68元-700元）×90%=5842.51元 。
9.个人支付金额：就是总费用扣除医保报销的金额后，个人负担的费用，为8938.08-5842.51=3095.57元 。
推荐阅读
- 现在医保看病能报多少钱？起付线、报销比例、及计算公式是什么？
- 玻尿酸能用社保卡报销吗 社保卡是干什么的？社保卡有什么用？
- 医保一次性补缴20年，可以享受终身医保待遇 划算吗？
- “医保统筹”“个人自费”有什么区别？哪些是医保可以报销的
- 医保异地就医可以报销吗？异地医保备案流程怎么办理？
- 居民医疗保险怎么参保？医疗保险怎么查询缴费记录？
- 深圳一年一次更改医保档次，哪些人可以更改医保档次?
- 厦门湖里医保交多少年才能医保退休，缴费年限是怎么计算的？
- 医疗保险要交多少年才可以终身享受医疗待遇？