投稿|集采人工关节进院，谁的蛋糕被蚕食？谁成为最大赢家？
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图片来源@视觉中国
文 | vb动脉网4月15日后，国家集采第二单的人工关节开始从谈判桌上陆续进院 。人工关节从万元时代迈入千元时代 。
鄂尔多斯一位患者四个月前进行人工关节手术花费还是3万多元，而4月进行另一条腿人工关节植入的她只需花费4000元 。
手术费用的大幅下降带动了国内人工关节手术量的增长，有医生表示，4月人工关节手术量手术量大增 。以往因为价格因素不能手术的患者也可以进行手术 。
但是对于医生来说，集采后人工关节进院带来了更多不确定性 。一方面是对收入的直接影响，全国多地虽然人工关节按集采后的价格执行，但只有部分省份调整了医生执行手术的项目价格 。
另一方面是对过去服务模式的改变 。在一台人工关节手术中，厂家扮演的角色不单是人工关节耗材的提供者，厂家在骨科手术的术前培训、手术工具提供、术后消毒等环节中都不可或缺 。人工关节集采后，厂家和经销商的利润空间被压缩，是否继续有动力提供高值耗材以外的专业服务？
对于企业来说，人工关节集采的蝴蝶效应开始慢慢展现，它对市场的影响也比降价更深远 。血管支架集采的经验告诉市场，中标结果远不是企业博弈的终局 。在骨科人工关节集采中，企业之间的排位赛将会发生什么样的变化？
在脊柱国采渐渐逼近之下，动脉网对集采人工关节进院后的影响进行了访谈和分析，试图探讨市场的新变化和新启示 。
降价蝴蝶效应如何改变行业集采后人工关节进院，医生收入下降和患者手术量这些变化尚在国内骨科行业从业者的预期之内 。
国家人工关节带量集采政策执行以后，人工髋关节平均价格从3.5万元下降至7000元左右，人工膝关节平均价格从3.2万元下降至5000元左右，平均降幅82% 。人工关节手术作为择期手术，在得知人工关节集采后，多数患者选择推迟手术在集采人工关节进院后再进行手术 。
但即使手术量增多，医生的收入同样受到影响 。过去医生一台人工关节收入在千元左右，耗材降价会给医生收入带来一部分影响 。
一位医生表示毕竟手术还是要做，对收入影响看得比较开 。
对于医生收入的影响，医保局也有所补偿，医保通过调整人工关节手术项目价格来凸显医务人员的劳务价值 。例如在鄂尔多斯，鄂尔多斯市医疗保障局于4月11日召开人工关节置换术项目价格调整专家论证会，对涉及的18个人工关节手术项目价格进行论证，项目价格最高上调1000元，最低上调300元，平均上调807元 。
但对项目价格的调整仅仅在部分省市展开，大多数省市还没有进行调整 。
收入影响还并非医生最担忧的事情，人工关节集采后，医生担忧的事情更多在于厂家和渠道的服务质量能否保持如初 。
过去，在临床手术中，厂家和渠道经销商需要向医生提供术前咨询、物流辅助、跟台指导、清洗消毒、术后跟踪等骨科产品配套专业服务，最大程度地满足医生的需求 。
虽然在全国人工关节集采中伴随服务也纳入竞价范围，但有厂家表示集采中中标的伴随服务价格完全不能覆盖厂家提供附加服务的成本 。
一位业内人士表示：“本次人工关节集采伴随服务中标价格在50元到200元，而行业共识是一台人工关节手术服务费的成本在1000-1500元 。比如在关节手术中需要动力工具，以及动力工具耗材锯片、吸引器、骨水泥等其他耗材，这些工具以往都有厂家、代理免费提供 。单次50-200元的费用完全覆盖不了这些成本，有可能会导致整体服务的大幅下降 。”
后续多出的成本将由谁来承担？目前从各地的政策来看，有的省市出台了政策由医院来承担这一部分成本 。
在天津市、福建省、海南省、湖南省有关落实人工关节集中带量采购的文件中都明确非专用的动力工具、相关工具的清洗消毒由医疗机构承担，相关费用包含在医疗服务费用中 。伴随服务的价格仅包括合规的“跟台”服务、协助组装工具、必要的工具使用指导、手术操作培训等 。
第二大隐忧是未来厂家开展临床教育的积极性 。在中国，手术领域对医生的培训基本由厂家主导的 。不可否认，厂家为医生提供了很大一部分专科教育和医生培训服务，培训方式包括海内外的交流、国内的交流，以及一些手术培训 。
每年，国内的骨科龙头在市场教育培训方面投入数亿元 。威高骨科招股书和年报中披露，2020年销售费用达到了6.3亿元，2021年销售费用达到 7.4亿元，较去年同期增加 1.1亿元 。威高骨科销售费用增加的原因在于加强销售渠道的拓展和二级医院的开发，并加大线上、线下医学教育培训 。国内另一家关节龙头春立医疗2021年销售费用为3.4亿元，比上年增加41.92% 。
诚然，国内骨科企业开展会议、学术等线上线下推广活动一方面是为了提升产品的影响力，推广产品和疗法 。但另一方面，也为国内医生提供了系统的支持，成为国内医生教育培训中的重要环节 。在集采降低利润后，厂家提供市场教育的动力不足，未来相关教育培训能否延续也是一大问题 。
集采打破了旧的规则，而新的秩序需要在探索中建立，在新的发展中，行业格局也在慢慢变化 。
集采如何重塑市场格局人工关节集采带来最直接的冲击是市场空间被压缩，整个行业的蛋糕变小了 。但随着集采落地，整个行业分蛋糕的方式和分得蛋糕的企业也会产生变化 。
从现有落地情况来看，集采有可能会改变人工关节市场中细分领域的占比；而过去人工关节市场中的众多参与者，也会有企业慢慢出局 。
在人工关节集采中，髋关节以摩擦关节界面为分类标准分为陶瓷对陶瓷、陶瓷对聚乙烯、合金对聚乙烯三种产品 。陶瓷是所有材料中最耐磨的材料之一，磨损很小，因此产生的微粒少，髋关节置换陶对陶极大地减少了磨损颗粒，陶对陶髋关节也是最贵的人工髋关节，陶对聚次之，金对聚价格最低 。
过去在人工关节市场中，陶对陶、陶对聚、金对聚三种产品所占的市场份额相差不大 。而集采带来的价格以及利润变化有可能会改变不同人工髋关节的用量 。
一位人工关节厂家分析到：“在集采中，所有的产品价格都降了下来，陶对陶髋关节的厂家报价在8000元到9000元；陶对聚的厂家报价大多在7000元左右，也有最高中标价格到了8000元 。但是这两种产品的成本是有差距的，陶对陶的成本可能就要六七千，陶对聚产品的成本要低于陶对陶产品 。集采的降价改变了两种产品的毛利率 。有可能厂家在临床中不会主推陶对陶产品，而是主推陶对聚产品 。”
过去，在国内的人工髋关节市场中，金对聚是使用量最多的产品，陶对聚市场占比排第二，陶对陶市场占比排第三，但是几种产品用量的差异并不大 。而集采后用量差距可能会变大 。业内一般认为陶对聚会成为用量最大的产品，从各个中标企业的报量中也可以看出这一趋势 。
在海外市场，陶对聚也是用量最多的产品，一方面是因为陶对聚的临床效果虽然不及陶对陶，但是也足够好，能够满足临床需求 。另一方面是因为陶对聚产品医生接受度较高，对手术技术的包容度较大 。集采或将促进国内的用量向海外靠近 。
集采也有机会成为促进其他细分市场发展的催化剂，加速肘关节、踝关节、肩关节等小关节市场的快速发展 。
目前，国内的小关节市场体量和美国相比相差达几十倍，差距远远大于髋、膝关节市场的差距 。
美国2018年髋关节和膝关节置换手术超过170万例，国内髋关节、膝关节手术量未达100万 。但在美国，肩手术量达到了十几万台，在中国肩关节手术量只有1万台左右；美国的踝关节手术量达到了2万台，而中国的踝关节手术量只有几百台 。在小关节市场，国内市场还有很大的发展潜力 。
小关节市场的增速也远高于髋关节和膝关节市场 。集采有可能成为小关节市场的加速器，更为精细化的小关节市场将实现迅猛发展 。
作为骨科中重要细分领域，人工关节市场格局的变化牵涉多方力量的博弈，新的市场格局的形成是多方力量博弈达成的新平衡 。在新的平衡之下是企业之间激烈的博弈 。
国产谁将成为真正的赢家参考心脏支架集采的经验，中标一时的结果并非最后输赢的定局，中标也并非一劳永逸，还存在低价中标量价双输的局面 。在人工关节的中标市场，国内企业将如何博弈？
对于人工关节集采，一般都会分为进口和国产两大阵营，但是从勾选量的角度来看，进口一线品牌市场仍然比较稳固 。
一位业内人士表示：“如果从总量上看，国产中标的有近30家企业，毫无疑问，国产是能够拿到更大的量 。但进口一线企业的中标情况非常好，量大且价高 。”
对于国内企业来说，国产企业之间的竞争也相当激烈 。国产的龙头虽然都中标了，但是也有低价中标企业 。有的国产企业虽然全线中标，但是产品价格和进口企业相比并不具备很大的优势 。
总的来说，进口企业中一线企业更占优势，国产也会在集采中扩大市场份额，最终被分掉的是谁的蛋糕？
【投稿|集采人工关节进院，谁的蛋糕被蚕食？谁成为最大赢家？】业内人士表示：“最容易出局的是进口二线品牌和国产中产品力不强的品牌 。因为当集采把影响产品选择的价格因素拉平后，最后依然是市场在选择产品，产品力更强的企业的优势会更加明显 。”
在人工关节集采博弈中，值得一提的是人工关节的非中标市场空间不可忽视 。骨科人工关节的集采标外市场也有一定空间，这和支架集采市场有较大差异 。
首先，本次人工关节采购量是依据2020年的数据进行报量，国内人工关节市场2015-2019年的复合增长率为 20.65% 。集采报量占据的份额是2020年的90%，但是随着市场增长，非中标市场的量更大，预计能占到2021年市场份额的20% 。
非中标市场的空间主要受到两个因素的影响，一是各地医保局规定的对未中标产品的支付标准；二是未中标产品的挑选标准 。这两点受到政策的影响较大，目前各地出台的政策不一 。
在全国各地，大部分省市未中标产品的价格都以中选价格为最高价，但福建省给出了更为宽松的政策 。
福建省非中选人工关节的医保支付标准设定为25000元/套，25000元以内的个人先行自付20%后纳入医保支付范围，按基本医疗保险的规定支付，超出25000元以上的部分由患者自付 。非中选人工关节的医保支付标准，后续将根据国家规定在两年内渐进调整至不超过集采同一分组中选产品的最高中选价格 。
后续非中标市场的支付标准和挑选标准还有待更多省市的政策出台 。
人工关节集采也催化了骨科数字化领域的升温，骨科关节手术机器人成为国内企业纷纷布局的管线 。国内微创、宽岳医疗等企业都纷纷加大了对手术机器人的研发投入 。
随着人工关节落地，国家组织医用耗材集采“第三单”骨科脊柱类也进入具体实施阶段 。国内骨科耗材厂商威高骨科此前在投资者交流会上表示，相较于标准的关节手术，脊柱手术对术者要求较高、风险较大，国家医保局会征求专家们的建议，可能会采取比关节宽松的规则 。
但正如人工关节集采落地带给我们的感受一样，不到最后，结果未定 。集采也并非国内企业最后的征途 。或许没有一个时期的骨科企业忧患意识比当下更强烈，政策在变、规则在变 。但国内有一批企业的目标没有变 。
正如一位骨科人工关节企业对动脉网说的那样：“在全球人工关节这么大的一个市场，依然没有一个有影响力的中国品牌 。国内企业还要走较长的路 。”
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