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美国医院管理历程，学而时习之

2005年初冬一个寒风刺骨的清晨，前一晚的暴雪仍然覆盖着“橡树城”的街头。清晨6点，“橡树医院”的停车场和大门前就热闹起来。寒风和暴雪都不能阻挡橡树医院医务人员开始一天的工作。橡树医院是橡树大学医学院的附属医院，更是当地唯一一所大型学术医学中心，周边车程5~6小时之内的居民都到橡树医院进行疑难杂症的诊疗。除了中心院区以外，橡树医院还在橡树城州内分布了20余个社区服务中心，通过社区服务中心将自己的服务辐射到社区。社区服务中心也可以将社区内疑难杂症的患者很方便地转诊到橡树医院中心院区。远程医疗和利用直升机运输患者等新科技与方法的应用让橡树医院的辐射范围更广。
橡树医院和橡树大学医学院已经有超过200年的历史。除了其医学方面的贡献外，橡树医院更以其领先全美的医院管理体系而骄傲。橡树医院的管理实习生项目（Administrative Fellowship)是全美历史最悠久的医院管理实习生项目之一。每年只有1~2名优秀的医院管理专业硕士毕业生可以有幸成为项目的成员。成员须一年内在医院不同部门进行轮岗，全面掌握和了解医院运营和管理知识，并且有机会跟随医院院长和其他高管参加重要会议，耳濡目染地学习医院高管如何管理医院。通常，管理实习生项目结束后会留在橡树医院，成为医院的中层管理者。每年申请橡树医院管理实习生项目的硕士毕业生都超过200人，申请者需要经过层层面试和选拔，最后还要通过院长的亲自面试。
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刚刚从橡树大学医院管理专业毕业的小马有幸成为橡树医院管理实习生项目中的一员。虽然初冬的清晨寒风凛冽，小马仍须清晨7点准时来到医院参加医院高管例会。小马今天参加的“质量与患者安全理事委员会”非常特别，是全院质量管理相关工作最高级别的会议。参加会议的成员不仅包括医院的首席执行官和其他高管，还包括医院理事会的成员。理事会成员首先听取了医院首席质量官对于今年全院质量工作的汇报和明年质量管理的重点工作。随后医院首席执行官向理事委员会介绍医院最近三个月发生的重大“严重须上报事件”，并向与会成员介绍医院针对这些“严重须上报事件”进行根本原因分析的结果，以及针对结果制定的解决方案。由于医院的很多理事来自于医疗领域之外的行业，医院的首席质量官还定期为理事们普及医疗质量管理和患者安全的相关知识。
患者满意度已经成为美国医疗质量的重要组成部分，被美国老年医保与救助医保中心（CMS）列为基于价值的购买政策（Value Based Purchasing)的重要组成部分。医院收入也与患者满意度相关，所以质量与患者安全理事委员会成员对于患者的满意度备加关注。会上理事委员会成员审阅了近三个月医院各个领域的患者满意度分数，以及患者和家属反馈的就医过程中的问题。
虽然在橡树大学学习了两年医院管理相关课程，但作为医院管理实践领域的新人，小马从质量与患者安全理事委员会上又学习和领悟到了医院管理的新内容。医院领导对于患者质量和安全的重视也让她对医院管理层肃然起敬。
质量管理是医院管理的重要部分，但医院管理还包括财务管理、人力资源管理、医院与医生关系管理、信息化管理、公众与社区关系管理等等方面。
除了质量与患者安全理事委员会以外，小马还可以跟随医院高管参加医院许多跨部门委员会。医院对于她来说仍然是一个陌生的环境，如何与医生护士等医务人员一起工作、如何协调复杂的流程、如何制定医院以及科室的发展战略，都是她在管理实习生项目期间需要学习的内容。
【美国医院管理历程，学而时习之】质量与患者安全理事委员会结束后，小马下一个会议是和雷克院长开会制定自己的工作计划。雷克院长是小马在管理实习生期间的职业导师，为小马提供职业建议和指导，并辅导小马在此期间设计并实施她感兴趣的项目早上9点钟，她来到雷克院长的办公室，开始了她的学习历程。
“院长先生，您早！我刚刚参加橡树医院管理实习生的工作，希望听到金的建议。”小马说，“作为管理实习生，我希望亲自领导并实施一系列医院管理相关的项目。我希望这些项目能够帮助我熟悉医院的运营，从不同方面了解医院管理。您可以给我一些建议吗？”
“一个成功的医院管理者需要多年实践和工作经验的积累，更需要掌握一系列科学的医院管理方法和工具。所以在管理实习生期间，除了全面了解医院管理不同领域的知识以外，你还需要通过自己领导和实施一些医院质量改进项目来熟悉医院管理工具。”雷克说道，“医院职业管理者最重要的能力之一是带领团队把现有的流程和方法进行改进。因为医院内部流程的复杂性，想在医院内部改变一些固有的文化和流程非常困难。举个例子，很多医院都追求以患者为中心的服务理念，但是如果不能彻底改变医务人员、管理人员的理念和文化，实施以患者为中心的诊疗流程会非常困难。”
“以患者为中心正是我想追求的医院服务理念。我非常愿意建立以患者服务为中心的医院诊疗文化，以此带动医院整体的服务。”小马迫不及待地想开始这个既有挑战、又非常有价值的项目。
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“在医院这样庞大而又复杂的机构中推行全院范围的项目，你需要得到高层的支持，我愿意支持你做这个项目，成为你的项目委员会的主席。”拥有超过30年管理经验的雷克院长非常了解医院的运营和管理，得到他的支持是小马项目成功的关键。就这样，橡树医院建立以患者为中心的理念和文化项目通过对医院领导、重要科室主任和医生的采访，经过团队头脑风暴以及定性与定量分析，小马决定利用培训的方法改变医务人员以及管理人员的理念，推进以患者为中心文化的形成。对于项目具体的实施，小马发现最有效的培训团队一般由三个成员组成：
第一，培训专员。培训专员一般了解培训的基本流程，有过大型企业培训的经验，并可以通过精益方法使得培训的流程更有效率。培训专员还可以根据培训的具体实施情况及时调整，完善培训内容与方法。
第二，一个已经接受过以患者为中心的理念和文化培训并了解其内涵的员工。员工的亲身经历以及引导对于其他员工更好的学习、理解、贯彻新的文化和流程非常有效。例如，当小马邀请儿科的医生给其他科室医生讲述儿科以患者为中心的实践后，其他科室对于以患者为中心的理解和实施得到了显著的提高。
第三，患者或家属。患者或家属通过分享他们的个人经验和体会，更好地帮助医院员工理解和实施以患者为中心的方案。
由于全部从外部聘请培训师为医院所有员工提供培训的工作量非常大，而且因为医院日常医疗工作的需要，不可能把所有员工聚集在一起进行培训，所以小马和她的团队决定采用“师资培训”（Train the trainer)的方法。
师资培训模式让有经验的培训师把自己课程的内容和培训经验传授给其他培训师，让更多的培训师参与进来，以培训更多的学员。采用此方法还可以保证培训的持续性。小马发现如果只依靠外部的培训师，当外部培训师离开医院以后，无论是后续的继续培训工作，还是项目的实施都会受到影响；而采用师资培训的方法，即使外部培训师离开医院，已经接受培训的医院员工仍可继续培训其他员工。
在整个项目实施过程中，通过一段时间的尝试和探索，小马使用“戴明环”（Plan-Do-Study-Act,PDSA循环）（关于PDSA工具，请见第二章《标准化医院管理》的“科学决策和项目实施六步法”部分）的工具，完善培训内容和方法。例如，通过调查问卷发现，培训时间最佳为60分钟，而不是原来设计的90分钟，小马为此及时做出调整；培训地点也随着项目的进行有所变化，培训刚开始的时候，小马希望在医学院的阶梯教室对所有护理部经理进行集中培训，但是她发现这样的效果不是最佳，因为医务人员平时工作比较繁忙，很难在同一时间参加培训，即使参加也可能影响患者日常的诊疗工作。
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培训规模因此被缩小，并在每个科室内进行。新改进的培训模式极大地提高了医务人员的参与程度以及培训的普及程度。
在整个项目进展的过程中，小马也越来越体会到医生的带头作用。如果能保证科室主任出席培训课程，无论科室医生还是其他医务或管理人员的出勤率都会明显增加。而且医生的带头作用也使整个项目的实施更加顺利。
在全院范围内实施以患者为中心的理念与文化项目，让小马体验到各种挑战，但项目的进展和最终的结果更让她感到成功的喜悦。以患者为中心项目是小马在橡树医院管理实习生培训的开始，未来小马还需要通过更多项目来了解医院管理和运营，培养自己医院管理的技能。正像雷克院长说的那样，优秀的医院管理者既需要积累多年的医院管理和运营经验，还需要熟练掌握医院管理的工具和方法。一年管理实习生的培训对小马来说非常短暂，她已迫不及待地期待更多的挑战、学习更多医院管理知识和工具并在实践中收获更多经验。
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