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因为是青年

将军说的话不一定对。
首先，再次表达我的感激！
妇科的工作性质更接近于外科。外科是以手术为中心，分为术前、术中和术后三个阶段的管理，每个阶段的侧重点不同，而三个阶段衔接的节奏将决定周转率以及我们工作的强度。
如果再要把妇科这个外科细分的话，则会有普通妇科和肿瘤妇科两类，这一基本区分的依据包括疾病的良性和恶性，以及手术时间的快慢和术后恢复时间的快慢，一般入门者都是先从普通妇科做起，慢慢向肿瘤妇科过渡，由浅入深、循序渐进。
现在几个病区自去年重组后都是普通妇科与肿瘤妇科合并，每个区的教授基本都是肿瘤和普妇均收的，但因为肿瘤组病人的疾病进程和手术都较复杂，所以一些擅长普妇的教授收到了疑难杂症往往会转给肿瘤组教授或者请他们过来帮忙。放在一起为了互相学习帮助，也是为了床位使用率可以明显提高。
基本情况了解后，我们就来看看术前术中术后的管理。
与产科相同的节奏，基本逻辑都是术前收病人，了解病情，做基本检查，评估病情程度，尤其是那些可能会影响术中风险、手术难度、疾病转归的因素要尤其注意。所以术前的关键其实都应该写在入院病历里。
现病史：这个病人为什么入院？回答明白这个问题，现病史就很成功了。一般都是一个症状加一个影像学，普妇和肿瘤或性质不明的包块，基本都可以在现病史中了解这个人的基本情况，与产科无二。
既往史里重点有三：一是既往的手术史，因为做过手术会有粘连，做过几次大手术后年粘连的严重程度会严重到超乎想象，这无形中也会影响手术的准备和术后的管理；二是食物药物过敏史，这一点主要决定中术中带什么抗生素，以及术中术后麻醉医生用药的选择，都依靠于你去问，并且核实这种过敏是可疑、还是真的药物过敏，尤其是说头孢类过敏的患者，如果一竿子打死完全不用头孢类抗生素的话，那患者可以失去了一大类效果非常好的抗生素，所以这一点要慎重；三是传染病，乙肝和梅毒是重点，因为可能影响你送手术室，有时候会因为这个而延期或取消手术，有时候也会因为这个原因而排到这个手术室的最后一台手术。
婚育史里面的重点是孕产史以及有无生育需求，如果有生育需求而从来没生过的，要做可能损伤卵巢功能的手术时，记得要查一个AMH评估下术前的卵巢功能，也是给患者留个底，以免患者后面卵巢功能不行了，说是你搞坏的。当然还涉及到是否切子宫的问题。
月经史也是重点，很多病人是因为月经病来的，你要思考的是做了这个外科的干预，他的月经问题真的可以解决吗？或者说他的这个月经问题和这个息肉或者剖宫产瘢痕憩室有关吗？当然问末次月经是基本素质，虽然我总会忘。
家族史乏善可陈。
妇科检查是少见的查体里要认认真真写的，就像模板那样的格式和描述，不同病种描述也不同，你要完成的任务就是把字面的描述与实际的情况对应起来，下次再遇到可以准确的描述它，比如宫颈举痛，比如子宫增大如孕多少周，比如左侧附件包块，比如已婚已产式等等。
总之，你从病例里可以获得的信息就是这个人这次发病的情况，入院要解决的基本诉求，以及和手术准备相关的情况的全面了解。
然后就是开入院医嘱，根据你对病情的理解，对这个病人一些鉴别诊断的考虑，以及入院手术常规检查的需要等开具。
签手术同意书，主要就是确定手术方式，手术名称有时候教授并不会告诉你，查房的时候要问，或者要再确认，以免变来变去，签字没完没了。
开术前医嘱，就是这个病人明天或者今天要去手术室了，你针对他的情况，要做这个手术，你觉得有什么是一定要准备的呢？你可以按照时间顺序想，我今晚开明天的术前，这个病人晚上都要经历什么，才能明天顺利成功进入手术室，有什么药品是手术室没有我要提前开着让病人带上去的，血要不要备，出血风险大吗？病人耐受好吗？等等。首先是禁食，然后要不要肠道准备，阴式手术要不要备皮，腹腔镜要不要洗脐，一些做宫腔镜电切的要不要提前软化宫颈或者扩张宫颈，因为电切的器械粗度要比普通的检查镜粗很多。开腹的手术时间长，要不要提前插导尿管上去等等。
手术当天要去手术室消毒，跟着手术，了解术中详细情况，手术结束后，开术后医嘱，开病例检查单，送走病人后，要保留手术开始和结束时间，手术准确的名称，主刀一助手二助手，麻醉医师名字等，尿量和补液等等。开医嘱的时候要注意开抗生素，补液，尤其注意阴道有没有放纱布，有没有腹腔引力管、尿管等等。
术后第一天查房关注的重点是患者有没有排气，有排气了就可以改饮食了，这一点很重要，如果一直禁食，病人是连水都不能喝的。如果没排气可以让患者下地活动一下，一般都会有好转，第一天都可以排气。饮食改完就是改护理级别，把一级护理改成二级护理。有些要拔纱的是术后第一天拔，医生来操作。如果要把尿管的话，就是开医嘱然后护士来操作（开一个拔除引流管、会阴抹洗）。术后第一天有伤口的要换药，了解伤口情况。抗生素一般接着用一天。补液继续，之前长嘱开好后，就不用动了。和所有手术一样，术后第一天一般都会查一个血常规和急诊生化，前者关注白细胞是否有变化提示感染，血红蛋白变化，与术前比较，了解并核实出血情况及有无进行性渗血。急诊生化主要关心的是患者禁食一天多以来，我们的补液是不是哪里偏颇，少了一些离子没补到位。
术后二天重点关注的点是患者一般状况有没有变好，一般都会有明显改善的，体力也好很多。多下地活动有利于排便，一旦排便了就可以改普食啦！而这之前视患者术中损伤肠道的可能情况，决定是第二天半流还是第三天再半流。这一天关注的点就较少了，前面平稳了，这一天基本就没啥事了。改了饮食之后，相应的就要减少一点补液量，因为自己可以吃了吗！少补一点也可以。
术后第三天重点就是不用打抗生素了，一些小手术可能第二天就可以停了。如果没有发热，没有腹痛，没有血象高这个时候感染的风险就很低了。有的病人这个时候就可以出院了。
病程记录规定：入院前三天，术后三天要有病程记录，记录下这段时间的病情变化，因为这一时间确实是每天发生一些很不同的重大事件，需要记录下病人的反应来客观的记录病人的情况。
术后四天一般是平稳过度，基本什么都不用干。
术后第五天，恢复好的可以拆线出院了。出院要写清楚出院的注意事项，比如休息多少天、有什么要注意、什么时候复查、什么时候拿病理结果、出院吃什么药之类的。
所以术后第四天或更多天的查房，往往需要处理的并不多。只需要简单的了解患者因为什么症状做了什么手术，现在是术后第几天，定位到对应的模式中去重点关注一些东西就可以了。无非就是进进出出，吃的怎么样，吃的是普食吗？喝水怎么样排尿排便通畅吗？引流管通畅吗？昨天引流了多少液体，是不是血性的，和前天比是多了还是少了。针还在打吗？抗生素停了吗？护理级别改了吗？患者有什么额外的其他诉求吗？不用主动去问，他会主动说的，有时候患者恢复良好，我们能做的很少很少，全靠自己。我们能做的就是一点点辅助。
大概就是这么多了。和哪里都一样，护士班老师是可以给你很多开医嘱指导的，有不懂的可以问他们，或者开错了他会找你改正过来的。
谨以此文作为一个初步的培训送给善良的你
祝你五一快乐。
你会是一个非常优秀的医生，希望运气好的患者遇到你可以额外从你身上受益。


半夏长安
【因为是青年】2021年05月01日 00:24

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