慢性胃炎|《慢性胃炎基层诊疗指南(2019年)》之诊疗要点概览
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慢性胃炎(chronic gastritis)是由多种病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变 。《慢性胃炎基层诊疗指南(2019年)》对慢性胃炎的病因、分类、诊断与鉴别诊断、治疗策略的制订、随访等给予了系统、清晰的指导 。关于慢性胃炎的诊断流程和治疗,指南主要涉及以下内容 。
慢性胃炎的诊断流程
慢性胃炎患者常无临床症状,有症状也缺乏特异性,因此难以通过临床表现进行诊断,确诊必须依靠胃镜及胃黏膜病理学检查,尤以后者的价值更大 。特殊类型胃炎的内镜诊断需要结合病因和病理 。诊断流程见图1 。
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慢性胃炎的治疗
治疗的目标是去除病因、缓解症状、改善胃黏膜组织学、提高生命质量、预防复发和并发症 。
(一)
生活方式干预
饮食习惯的改变和生活方式的调整是慢性胃炎治疗的重要部分,建议患者清淡饮食,避免刺激、粗糙食物,避免过多饮用咖啡、大量饮酒和长期吸烟 。对于需要服用抗血小板药物、NSAIDs的患者,是否停药应权衡获益和风险,酌情选择 。
(二)
药物治疗
应根据患者的病因、类型及临床表现进行个体化治疗 。增加黏膜防御能力,促进损伤黏膜愈合是治疗基础 。
1. 对因治疗
(1)Hp阳性慢性胃炎:根除Hp有利于胃黏膜的修复,显著改善胃黏膜炎性反应,阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生的发生和发展,甚至有可能部分逆转萎缩 。目前推荐根除治疗方案为铋剂四联方案:质子泵抑制剂(PPI)+铋剂+2种抗菌药物 。需要注意的是,Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率(包括多重耐药率)高,而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低 。我国多数地区为抗菌药物高耐药地区,推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为14 d,除非当地的研究证实10 d治疗有效(根除率>90%) 。
(2)伴胆汁反流的慢性胃炎:幽门括约肌功能不全导致胆汁反流入胃,削弱或破坏胃黏膜屏障功能,治疗可应用促动力药和/或有结合胆酸作用的胃黏膜保护剂 。促动力药物如多潘立酮(10 mg/次、3 次/d),莫沙比利(5 mg/次、3 次/d)等;铝碳酸镁(1 g/次、3~4次/d)可以结合胆汁酸,增强胃黏膜屏障,减轻或消除胆汁反流所致胃黏膜损伤 。熊去氧胆酸可以降低胆汁内的其他胆汁酸,缓解胆汁酸对细胞的毒性,对胃黏膜起保护作用 。
(3)药物相关性慢性胃炎:首先根据患者使用药物的治疗目的评估患者是否可停相关药物;对于必须长期服用的患者应进行Hp检测,阳性者应根除治疗,并根据病情或症状严重程度加强抑酸和胃黏膜保护治疗 。PPI是预防和治疗NSAIDs相关消化道损伤的首选药物,优于H2受体拮抗剂(H2RA)和黏膜保护剂 。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑等 。应避免长期服用,并注意PPI的不良反应 。
2. 对症治疗
以上腹部灼热感或上腹痛为主要症状者,可根据病情或症状严重程度选用PPI 或H2RA、抗酸剂、胃黏膜保护剂 。胃黏膜保护剂具有中和胃酸、保护胃黏膜等作用,有利于黏膜损伤愈合,一般分为外源性(如硫糖铝、铝碳酸镁等)和内源性(如替普瑞酮、瑞巴派特片等),其中内源性黏膜保护剂通过作用更为广泛,可增加黏膜的防御功能,是慢性胃炎治疗的基础 。
以上腹饱胀、嗳气、早饱、恶心等为主要表现时,可选择促动力药物如莫沙必利、伊托必利等 。
与进食相关的中上腹部饱胀、纳差等可应用消化酶,如米曲菌胰酶片、复方阿嗪米特肠溶片、复方消化酶等 。消化酶联合促动力药效果更为明显 。
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