乙肝|再谈乙肝与风湿病
随着乙肝疫苗推广，中国新罹患慢性乙肝的人越来越少 。但慢性乙肝人群仍较为巨大 。对于风湿科医生来说，乙肝跟风湿病有两个关联角度：
1.乙肝相关的风湿病：乙肝感染后的骨骼肌肉痛、结节性多动脉炎、冷球蛋白血症等
2.风湿病患者的乙肝感染风险 。
此前我们已有《当风湿病遇上乙肝》重点讨论乙肝相关的风湿病问题 。今天我们主要讨论风湿病人如何应对乙肝感染风险 。
乙型肝炎病毒 (hepatitis B virus, HBV) 感染的病情演变由病毒复制与宿主免疫应答之间的相互作用决定 。
因此，有 HBV 感染病史且接受免疫抑制治疗的患者存在 HBV 再激活和 HBV 疾病发作的风险 。这可导致血清氨基转移酶水平升高、暴发性肝功能衰竭和/或死亡 。
【乙肝|再谈乙肝与风湿病】
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乙肝病毒
乙肝病毒感染风险评估
参考国际多个指南、Uptodate 的相关讨论，考虑到中国有庞大的乙肝病毒感染人群，因此笔者支持对如下人群筛查乙肝：
「每天激素 ≥ 20 mg 泼尼松」且超 4 周
肿瘤坏死因子 (tumor necrosis factor, TNF) 抑制剂治疗
抗 CD20 制剂治疗
除上述治疗外，我们还要考虑乙肝病毒检验结果的提示 。
HBsAg 阳性病人是易有乙肝病毒激活的 。但他们在单纯使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤时出现再激活的风险可以归入「低风险」 。
HBsAg 阴性但抗-HBc 为阳性患者的风险要分别讨论：
1.在抗 CD20 治疗或接受造血干细胞移植时，乙肝病毒感染再激活风险是中等程度 。
2.大剂量糖皮质激素 (如 ≥ 20 mg/d) 或抗-CD52 制剂阿仑单抗，则发生再激活的风险低 。
3.使用抗 TNF 治疗，甲氨蝶呤、硫唑嘌呤时出现乙肝再激活风险极低 。
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风险评估
乙肝病毒再激活的诊断
大多数 HBV 再激活患者无症状，而唯一表现是 HBV DNA 水平升高 。
当出现恶心、呕吐等临床症状，或者肝转氨酶显著增高等时，病人已处于非常高风险，易有肝衰竭死亡 。
因此应该及早评估风险，筛查；从而避免出现严重后果 。
出现如下任何情况之一者可以诊断乙肝病毒再激活：
既往 HBV DNA 检测不出但现在 HBV DNA 处于可检出水平 。
HBV DNA 的对数增量 >1-2(＞10-100 倍) 。
血清学逆转，即患者从以前的 HBsAg 阴性/抗-HBc 阳性变为 HBsAg 阳性 。
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该如何诊断乙肝病毒感染再激活？
乙肝病毒感染再激活的管理
应根据风险度来选择合适的应对措施 。建议对所有中风险、高风险人群采取预防性抗乙肝病毒治疗 。倾向于选择替诺福韦、恩替卡韦 。而既往使用过拉米夫定者应优选替诺福韦 。
血清 HBV DNA 基线水平高 (如 >4log10U/mL) 的患者，我们优选延迟免疫抑制治疗直至 HBV DNA 水平低于 3log10U/mL 。
对于低风险、极低风险者，我们选择高频率监测肝功能、乙肝 DNA 等而不是选择预防性治疗 。
提醒
对于中国风湿科医生来说，乙肝感染的知识要有相当储备 。但更多时候还是要请相关专家会诊 。
尤其要小心「HBsAg 阴性但抗-HBc 为阳性」病人 。因为习惯上我们认为乙肝表面抗原阴性即为安全 。但此时，如果抗-HBc 为阳性，风湿科的免疫抑制治疗仍可能存在相当风险 。
补充阅读：
1，《病毒与风湿病》
2，《世界狼疮日来临，我们一起来了解它吧》
3，《类风湿关节炎病人会有什么样的皮肤改变（下）》
4，《类风湿关节炎可以没有自身抗体吗？（下）》
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