难治性高血压|难治性高血压也许并不难治，简单6步助您应对
与一般高血压患者相比，难治性高血压（Resistant Hypertension，RH）患者靶器官损伤风险增加、预后更差，因此需要更加重视 。随着人口老龄化和肥胖的持续流行，近年来RH的患病率增加 。那么，什么是难治性高血压？该如何进行诊断和治疗，本文或可提供借鉴！
难治性高血压定义的更新
难治性高血压定义为：尽管使用了3种抗高血压药物，患者血压仍高于目标值，通常包括长效钙通道阻滞剂（CCB）、肾素-血管紧张素系统抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂[ACEI]或血管紧张素受体阻滞剂[ARB]）和利尿剂 。所有抗高血压药物应以最大剂量或最大耐受剂量和适当的频率给药 。
难治性高血压还包括使用≥4种抗高血压药物血压方达到目标值者，这些患者在文献中被称为“已控制的RH” 。也就是说，难治性高血压既包括未控制的高血压，也包含已控制的高血压 。
《2018 AHA难治性高血压检测、评估和管理科学声明》（以下简称“声明”）对难治性高血压的定义进行了更新，主要体现在以下几个方面：
1.采用新的血压诊断、治疗阈值（130/80 mm Hg）和治疗目标，与2017ACC/AHA临床实践指南一致；还强调最大限度地减少血压测量的错误，包括患者准备、环境条件、袖带尺寸和测量技术等方面，固有的血压变异性还要求在两个不同的场合获取至少2个读数 。
2.对于诊断为难治性高血压患者，必须具有高于目标的血压水平，同时至少服用下面几种抗高血压药物且使用了最大耐受剂量，包括利尿剂、长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统抑制剂 。
3.为了诊断真正的难治性高血压，必须通过动态或家庭血压监测来排除白大衣效应，鼓励患者在家多次自测血压 。
4.需要排除抗高血压药物的不依从，方法包括患者报告用药情况、处方监测和药片计数、尿液或血浆药物浓度检测等 。
总之，难治性高血压的定义更加具体，也更为严格，只有存在真正的难治性高血压时才能做出诊断 。
强调睡眠的重要性
睡眠与血压水平密切相关 。阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）在难治性高血压中比在非RH中更常见，60％～84％的RH患者存在睡眠呼吸暂停 。声明中强调了睡眠障碍这一生活方式因素对高血压的影响，除了我们熟悉的阻塞性睡眠呼吸暂停，还包括睡眠剥夺、不安腿综合征等 。
如果患者没有获得足够的睡眠或睡眠质量较差，特别是夜间睡眠时间少于6小时，或者夜间起床或醒来多次，或者缺乏足够的NREM或慢波睡眠，可能会导致血压升高，引起难治性高血压 。睡眠质量差导致血压升高和阵发性高血压的机制与交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮的激活有关，包括睡眠剥夺、不安腿综合征和OSA 。
医生应关注高血压患者的睡眠时间、睡眠模式和睡眠质量 。有些患者的心率升高和血压不成比例，提示可能存在睡眠障碍相关的交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮激活 。
睡前使用ARB、β受体阻滞剂和中枢性α受体激动剂（例如，可乐定或胍法辛），可改善血压控制 。而使用利尿剂治疗以及未坚持低盐饮食的患者，夜间可能会频繁排尿，导致睡眠中断 。而且，利尿剂可增加交感神经活性；螺内酯会减弱这种激活，但ARB不会 。
此外，声明中还提到了假性嗜铬细胞瘤 。很多假性嗜铬细胞瘤患者的睡眠质量较差，如果长期睡眠治疗不佳，会出现阵发性高血压和血压升高相关的症状，特别是在下午和晚上 。
难治性高血压的诊断和评估
难治性高血压的诊断应排除治疗不依从和白大衣效应两种情况，并解决血压测量技术和治疗惯性的问题，识别真正的RH患者 。一旦确认患者对抗高血压药物依从且除外白大衣效应，应进行以下几个方面的评估：生活方式的问题、干扰抗高血压药物有效性的药物（表1）、筛查继发性高血压、评估靶器官损害 。
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