二氧化碳分压|术后28小时，患者突发呼吸困难，氧和低至46％？主任教你诊断妙招！( 二 )
国外指南推荐将PTE严重程度指数（PESI）或其简化版本（sPESI）作为划分中危和低危的标准，此分型标准主要用于评估患者的预后，决定患者是否早期出院，临床可参考应用 。
抗凝治疗为PTE的基础治疗手段，而溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓，恢复肺组织再灌注，减小肺动脉阻力，降低肺动脉压，改善右心室功能，减少严重PTE患者病死率和复发率 。
对疑似为PTE的患者，且不存在禁忌症时，应进行抗凝治疗，同时需要对患者深入检查，若最终确诊，则需评估是否需要溶栓 。如进行溶栓，当溶栓治疗结束后，应继续进行抗凝治疗，主要目的为对治疗效果进行加强，同时为了防止病情复发 。
该患者为高危PTE，采用了介入治疗手段，首先行经导管碎栓术，迅速开通血管、减轻血栓负荷，同时进行局部小剂量溶栓，血栓裂解后表面积增大，可以更多接触溶栓药物，增加了疗效 。术后转入呼吸ICU进一步诊治，予以25万单位/日尿激酶从肺动脉留置导管持续泵入三天，患者的呼吸循环功能逐渐恢复，顺利撤机、拔管，生命体征平稳，后继续予以低分子肝素钙皮下抗凝，于10-09停用肝素，给予利伐沙班片口服 。10-10肺动脉CTA复查肺动脉栓塞较前（2020-09-27）明显好转出院 。
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科唐海成主任
全球范围内PE和DVT均有很高发病率 。美国每年约有35万例VTE发生，在欧盟6个主要国家，34％患者表现为突发致死性PTE，59％患者直到死亡仍未确诊，只有7％患者在死亡之前明确诊断 。随着年龄增加，VTE发病率增加，年龄＞40岁者较年轻者风险增高，其风险大约每10年增加1倍 。PTE是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题 。
围手术期发生PTE的风险显著增加，临床表现缺乏特异性，“男性、骨折、恶性肿瘤、慢性肺部疾病、长期卧床、制动的患者”为术后发生PE的独立危险因素，该患者入院后接受了腹腔镜下单侧肾输尿管切除手术，术后卧床易发生血流瘀滞，血液呈高凝状态，同时手术过程中可能引起了血管内皮的损伤，而这些因素均为VTE的危险因素，同时不能忽视该患者是肿瘤患者，肿瘤本身也是发生VTE的高危因素 。PTE栓子可以来源于下腔静脉、上腔静脉或右心腔，其中大部分来源于下肢深静脉 。PTE血栓栓塞可以是单一部位的，也可以是多部位的，结合影像该患者发生右肺动脉干、右上肺动脉干、右下肺动脉干、左下肺动脉背段、左上肺动脉尖后段多发栓子形成 。
目前急性PTE的诊断与处理主要基于疑诊、确诊、求因、危险分层的策略 。一旦疑诊PTE，应尽快进行临床评估；D-二聚体对急性PTE的诊断敏感度在92％～100％，PTE的确诊检查包括CTPA、核素肺通气／灌注（V／Q）显像等 。该患者在高度疑诊PTE的同时，积极抢救治疗，严密监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化，并给予积极的呼吸与循环支持，立即予以气管插管，呼吸机辅助通气，予以去甲肾上腺素持续泵入维持患者血压，完成床边心脏超声及双下肢血管超声检查，急诊CTPA检查明确诊断为PTE 。
欧洲心脏病学会2014及中华医学会呼吸病学分会2018急性肺栓塞诊治指南提出，根据PTE患者发病时血流动力学状态、心肌损伤标志物、右心室功能等指标进行危险分层，从而制定不同的诊断治疗策略 。血流动力学不稳定者为高危PTE，如无禁忌证应行溶栓治疗 。溶栓药物可选用尿激酶、重组链激酶和阿替普酶 。
该患者为外科手术后早期出现急性高危PTE，伴严重低氧血症和休克，系统性溶栓治疗出血风险极高，所以选择了介入溶栓治疗，采用尿激酶导管内溶栓，后续应用抗凝、升压、机械通气等综合治疗，抢救成功，无大出血等并发症发生 。这个案例也提示我们需要加强围手术期患者的管理，术后及早发现与诊断PE可有效减少死亡率及改善患者的预后 。
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