肝肾综合征|肝肾综合征的治疗进展
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肝肾综合征是失代偿期肝硬化常见的严重并发症之一，是一组继发于有效血容量下降、内源性血管活性物质失衡、肾血流量下降，以肾功能不全为主要表现的临床综合征 。肝肾综合征临床上主要表现为肾血流量和肾小球滤过率（GFR）下降，肾组织学往往无显著变化 。根据疾病进展速度可分为1型肝肾综合征和2型肝肾综合征 。1型肝肾综合征多因感染、上消化道出血、过多过快放腹水等诱因引起，表现为短期内迅速进展的急性肾损伤，预后极差，平均生存期约1个月 。2型肝肾综合征为慢性进行性肾损伤，往往表现为难治性腹水，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因下转变为1型肝肾综合征而死亡，平均生存期约6.7个月[1] 。
一般支持治疗主要包括扩容、监测尿量和血流动力学指标等，同时积极去除或减轻诱因，如停用利尿剂、早期抗感染等 。肝移植是肝肾综合征患者的最佳治疗方案，术前应尽可能通过药物治疗、肾脏替代治疗等手段改善肾功能，降低手术风险 。药物治疗主要包括白蛋白和血管活性药物，目前首选的血管活性药物是特利加压素 。白蛋白联合血管活性药物治疗无效的肝肾综合征患者，尤其是伴有酸中毒、电解质紊乱等情况时，应考虑使用肾脏替代治疗(RRT) 。分子吸附再循环系统(MARS)及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)同样可以作为肝移植术前的过渡期治疗手段，目的在于改善肾功能，提高肝移植术后生存率 。
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1. 一般支持治疗
肝肾综合征一经诊断，应尽早停用肾脏毒性药物、利尿剂等，积极处理原发疾病及诱因如早期抗感染等 。补液应在尿量及血流动力学指标指导下进行 。
2. 药物治疗
近20年来肝肾综合征的临床诊治有一定发展，但总体来讲现有药物治疗方案的长期临床获益较小，通常作为肝移植前的过渡期治疗手段 。目前药物治疗的作用机制主要是扩容和改善内脏动脉血管收缩,后者旨在增加有效血容量,进而改善肾脏血流灌注 。
2.1白蛋白
白蛋白主要由肝细胞合成，是人体血浆中主要的蛋白质，具有维持血管内外体液平衡、参与调节免疫应答等重要的生理功能 。进展期肝硬化患者白蛋白合成障碍，其正常生理功能受到影响 。补充白蛋白有利于改善肾脏血流灌注 。白蛋白推荐剂量为20~40 g/d，一般不单独用药，应与其他血管活性药物联合使用[2] 。
2.2血管活性药物
目前，治疗肝肾综合征临床常用的血管活性药物主要包括特利加压素、奥曲肽、米多君以及去甲肾上腺素 。其中，特利加压素是首选用药；无法使用特利加压素时可考虑联用奥曲肽与米多君；去甲肾上腺素用药需心电监护下进行，多用于监护室重症患者 。鸟氨酸加压素治疗肝肾综合征疗效确切，但易引起严重缺血性并发症，目前已基本被特利加压素取代 。此外，Siddharth等[3]提出多巴胺（2 μg·kg-1·min-1）、白蛋白（20 g/d）、呋塞米（0.01 mg·kg-1·h-1）三联方案可显著改善肝肾综合征患者的肾功能，疗效与特利加压素相当 。这一方案临床证据较少，尚待进一步研究佐证 。
2.2.1特利加压素
特利加压素是一种血管加压素类似物，通过收缩内脏动脉血管增加有效血容量、改善肾脏血流灌注 。特利加压素是目前肝肾综合征治疗的首选用药，有利于改善患者肾功能，降低病死率 。但是，截至目前特利加压素尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）许可用于肝肾综合征治疗[1] 。
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