肝肾综合征|肝肾综合征的治疗进展( 三 )
4. 分子吸附再循环系统（MARS）
MARS是一种新型人工肝支持系统，由血液循环系统、白蛋白循环再生系统和透析循环系统组成 。MARS用白蛋白作为分子吸附剂，通过吸附透析再循环进行的高通量透析系统，选择性清除与白蛋白结合的毒素；其作用机制类似生理条件下肝细胞的解毒机制，能够快速、高效、高选择性地清除患者体内的水溶性毒素和白蛋白结合毒素，并保留人体内有用的营养物质和蛋白质 。较之RRT，MARS血流速度慢，血液相容性好，同时增加了白蛋白循环，使得整个治疗过程更加温和平稳，为肝肾综合征患者提供了新的治疗方案 。
研究[18]显示，肝肾综合征患者行MARS治疗后体循环阻力、平均动脉压、血清钠水平和凝血酶原活性均明显增加，血胆红素、肌酐水平以及肝性脑病发病风险均显著下降，腹水和肝性脑病情况也得以缓解，生存率也有明显改善 。但也有学者[19]认为MARS在改善全身血液动力学和肾功能方面作用有限甚或无效 。目前MARS多用作等待肝移植治疗患者的过渡性支持治疗 。
5. 经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）
TIPS通过放射介入技术建立门静脉-肝静脉分流，目前主要用于并发食管胃底静脉曲张破裂出血或难治性腹水的肝硬化门静脉高压症患者 。对于肝肾综合征患者，TIPS能够通过降低门静脉压力和肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活性增加肾脏血流灌注、改善肾功能 。但是TIPS术中使用造影剂可能会进一步加重肾损伤 。
研究[20]显示，肝肾综合征患者行TIPS治疗后，血浆肾素活性、醛固酮、去甲肾上腺素、肌酐、尿素氮水平均明显降低，肾脏血流灌注和GFR也明显增加；提示TIPS能够有效降低门静脉压力、降低RAAS和交感神经系统活性，改善肾功能 。国内有学者[21]对1998年-2012年的相关临床研究进行荟萃分析后发现，1型肝肾综合征患者TIPS术后短期生存率与1年生存率分别为72%、47%，2型肝肾综合征患者TIPS术后短期生存率与1年生存率分别为86%、64%，TIPS术后93%的1型肝肾综合征患者和83%的2型肝肾综合征患者肾功能得以改善 。上述结果表明TIPS用于肝肾综合征治疗能够显著改善肾功能、降低病死率，且对1型肝肾综合征和2型肝肾综合征均有明显疗效 。Charilaou等[22]通过对79 354例肝硬化并发肝肾综合征住院患者进行回顾性研究发现，接受TIPS治疗的患者总体病死率明显低于未接受TIPS治疗的患者（18% vs 48%） 。值得注意的是，有学者[23]报道TIPS仅能降低男性肝肾综合征患者病死率，而不能改善女性患者病死率，其机制目前尚不明确 。目前临床工作中TIPS治疗肝肾综合征的主要局限性在于，多数肝肾综合征患者尤其是合并高胆红素血症或心功能不全者可能无法耐受手术 。
6. 肝移植
目前认为肝移植是治疗终末期肝病的唯一有效手段 。肝移植对1型肝肾综合征和2型肝肾综合征均有疗效，约83%患者术后肾功能得以明显改善，病死率也明显下降[24] 。因此，如具备相应条件，肝移植是肝肾综合征患者的最佳治疗方案 。术前肾功能不全（入院时GFR＜40 ml·min-1·1.73 m-2）是肝移植术后早期死亡的独立危险因素之一[25]，提示肝肾综合征患者术前应尽可能通过药物治疗、RRT等手段改善肾功能，从而降低移植风险、延长术后生存时间 。
有研究[26]显示，罹患肝肾综合征的肝硬化患者行原位肝移植术后，血肌酐水平显著高于其他肝硬化患者，提示部分肝肾综合征患者原位肝移植术后肾功能恢复不佳 。对于此类患者肝肾联合移植可能疗效更佳 。目前认为，等待肝移植的终末期肝病患者存在以下情况之一者应考虑行肝肾联合移植：估算肾小球滤过率（eGFR）等于或小于30 ml/min，时程4~8周，蛋白尿＞2 g/d，肾活检病理提示间质纤维化或肾小球硬化[27-28] 。
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