肌肉酸痛|门诊来了个肌肉酸痛的老年秃头患者，检查全阴，最后却肝衰竭了？
作者：PDs. 根据真实病例改编 。
面对全部是阴性的检查结果，我彻底崩溃了 。
从抽血、B 超、CT 结果来看，患者的的确确患有严重的肝损伤，还合并了严重的门脉高压，病理切片却显示患者并没有肝硬化的病理证据 。
他已经出现了肝性脑病，肾功能日渐衰竭 。我已经开了最大剂量的利尿剂，但腹水却始终都无法控制……
究竟怎样才能救回这个濒临绝境的病人？
我想每个医生都知道，只有弄清楚诊断，才能更好地对症下药，但这对我来说无疑比登天还难——空有一堆阴性的检测结果，我怎么可能找到导致这一切症状的根源在哪？
这时，皮肤科的师姐姗姗来迟，终于前来会诊 。说句实在的，原本我只是象征性地叫个会诊解决一下这个病人的皮肤问题而已，但让我没有料到的是，皮肤科师姐留下了至关重要的一句会诊意见：
「患者的皮肤症状不除外特殊药物中毒的可能」 。
难道，他被人下毒了吗？
肝功能异常：持续 2 个月的疑云
这一切都要从 2 个月前患者张洪第一次来到门诊说起 。
年已花甲的张洪初来就诊的时候，看起来就是一个平平无奇的老年男性，头秃秃的，略显消瘦，用厚实的衣服把自己裹得紧紧的 。
张洪说，自己是因为浑身肌肉酸痛、觉得比以往都怕冷才来医院看医生的 。
除此之外，他还偶尔觉得自己的皮肤会莫名其妙地痒起来，而且近段时间脱发也比以前严重 。
文章图片
无肝硬化的门脉高压 红框为维生素 A 过量
图源：参考资料 5
无论如何，张洪终于明确了诊断，但这件事情并没有因此告一段落 。
张洪已经陷入「腹水难收」的境地：我已经给他开到了最大剂量的利尿药，但是张洪仍然需要每天重复着大量地抽腹水 。而且，正如文章开头所说的，张洪出现了肝性脑病、肾功能也急剧恶化，已经失去做经颈静脉肝内门体静脉分流术（TIPS）手术的机会 。
在医院里住了 1 个月后，张洪的终末期肝病模型（MELD）评分来到了 29 的高位，胆红素升高到 8.1 mg/dL，除了人工肝之类的方法之外，能救他的路越来越窄了 。
幸运的是，又过了 1 个月，张洪奇迹般地等来了肝移植 。
肝移植 4 个月后，我看到回门诊复诊的张洪，看起来一切又回到了原本正常的轨道上 。（审核：gyouza）
致谢：本文经 南方医科大学珠江医院 特需医疗服务中心消化组 丁晴宇、中国注册营养师、营养与食品卫生硕士 谷传玲 专业审核
【注】
南方医科大学珠江医院 特需医疗服务中心消化组 丁晴宇 审核意见：
在临床上如遇到病史不明，病程较长，症状繁多，有多脏器受累征象，且不能用一种疾病解释的患者，在排除了专科常见疾病后，需要考虑慢性中毒可能，需详细追问用药史以及饮食习惯 。
维生素 A 急性中毒在儿童中不算罕见，但维生素 A 中毒导致成人肝衰竭的病例较为少见 。慢性维生素 A 中毒可导致肝脏出现血管病变，如肝静脉流出道阻塞、非硬化性门脉高压等病理改变 。
此外仍有一些问题值得我们去思考 。该患者在第一次就诊前 1 月已停用维生素 A，第一次门诊时仅是肝酶轻度异常，入院后第一次查肝功也是轻度异常，此后几个月患者情况却急剧恶化，是否在维生素 A 中毒的前提下有其他伴发肝病？在考虑患者维生素 A 中毒后，建议可以让病理科追加做维生素 A 自发荧光试验判断肝脏是否有药物沉积 。
题图来源：YouTube 视频
参考资料：
[1] Cheruvattath R, Orrego M, Vargas HE, et al. Vitamin A toxicity: when one a day doesn't keep the doctor away. Liver Transpl. 2006 Dec;12(12):1888-91.
推荐阅读
- 上海新华医院|上海新华医院将暂停成人内科急诊，发热门诊、急诊抢救、儿科急诊等照常运行
- 肌肉|有人说“40岁前多锻炼，50岁后少锻炼，60岁不锻炼”，有道理吗？
- 背部肌肉|李发彬举重夺金，一句话引发全网晒身材：这个我也行！
- 老人|老人憋气半月来门诊看病，医生却说：“你的病，我没有办法了！”
- 骆云飞|海南魔兽健身环球经典赛在博鳌开赛 180名选手“秀肌肉”
- 阿司匹林|长期吃阿司匹林引起高尿酸痛风怎么办？医保局：氯吡格雷可替代
- 肌肉|每一次跌倒都不是意外，这3块肌肉关键时刻拉你一把
- 肌肉|最新公布的长寿运动，走路只能排第三，第一名你绝对猜不到
- 医保|重磅！广东今年底将实现省内异地门诊医保直接结算
- 重庆北部妇产医院|重庆北部妇产医院辅助生殖围产门诊正式开诊！打造试管妈妈专属门诊