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降压|干货｜急性脑卒中合并心血管疾病如何优化降压？

目前，我国高血压患病率逐年升高，有研究表明，我国84％的脑卒中患者合并高血压 。作为脑卒中最重要的可干预危险因素，高血压如得到有效的管理，将大大利于脑卒中的控制 。
高血压对脑卒中的影响
【降压|干货｜急性脑卒中合并心血管疾病如何优化降压？】高血压与脑卒中互为因果，高血压不仅是卒中的最主要危险因素，而且卒中发生后因为疼痛、颅内压增高、意识模糊、焦虑、卒中后应激状态和病前存在的高血压等还可以进一步导致血压升高 。
而当卒中急性期收缩压超过140 mmHg时，可显著增加出血性卒中的死亡及不良预后风险，但对缺血性卒中无明显负性影响 。
急性缺血性脑卒中（AIS）血压管理
有临床研究证实，脑卒中急性期血压水平与不良预后呈U型关系 。入院时血压在120/90 mmHg左右、第1~7天每天平均血压在140/90 mmHg左右预后较好 。
中国AIS降压试验结果显示，对于未溶栓的患者，强化降压安全性良好，但无明显获益 。另一项研究也表明，强化降压有可能使溶栓治疗更安全，但并没有改善患者的总体结局 。
基于此，2018年中国AIS诊治指南指出，若不考虑溶栓或桥接血管内取栓者，可采取以下措施 。
缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理 。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况 。
血压持续升高至收缩压≥200 mmHg或舒张压≥110 mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化 。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物，建议使用微量泵给予降压药物，避免使用引起血压急剧下降的药物 。
若血压不超过200/110 mmHg，不推荐早期过度积极药物降压，建议在卒中病情稳定后再启动降压药物治疗 。
若准备溶栓或桥接血管内取栓者建议以下处理 。
若准备静脉溶栓、动脉溶栓、桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压
对未接受静脉溶栓而计划动脉内治疗的患者，血压管理参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究 。
卒中病情稳定后，若血压持续≥140/90 mmHg，无禁忌证，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗 。
合并心血管疾病的AIS优化降压策略
2020年急性缺血性卒中合并心血管疾病血压管理专家共识明确指出，对于AIS合并冠脉综合征的患者，降压策略如下图 。
降压|干货｜急性脑卒中合并心血管疾病如何优化降压？
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AIS合并心衰的患者，可采取以下降压策略 。
缺血性脑卒中急性期由于脑血流灌注的自身调节障碍，脑灌注状况与系统血压直接相关，降压治疗至血压较低值将导致梗死周围纽织缺血加重，然而过高的血压水平又不利于改善心衰症状，并增加心肾血管事件风险 。
目前对于急性缺血性脑卒中合并心衰者的血压管理，尚缺乏足够的研究证据和明确的临床建议 。依据国内外相关指南建议，应谨慎分步而稳妥地控制血压水平 。
急性心衰
建议于最初1 h内平均动脉压较初始水平降低15%~25% 。
在心功能状况可耐受和没有与降压治疗相关的新发脑缺血症状与体征的情况下，在随后的2~6 h内继续逐步降压，建议血压目标160/100 mnHg 。
如无禁忌，可于24~48 h内将血压控制于正常水平，但一般不低于130/80 mmHg 。
密切评估脑缺血和心功能状况，如可耐受，建议在后续治疗中根据患者情况逐步将血压稳定于安全范围 。48 h后建议积极控制血压 。
此外，在降压开始后，需密切观察患者有无与降压相关的新发脑缺血表现，尽可能将血压降至患者心功能可耐受的后负荷水平 。

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