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口腔科|患者髋关节假体感染入院，为啥骨科主任要请口腔科会诊？

作者：罗迪克
周一清晨，骨科门诊收治一名很特殊的患者 。
这是一位 81 岁高龄的老者，因右侧臀部出现剧烈疼痛入院 。患者说他曾于七年进行过右侧人工髋关节置换术 。但从病历来看，病人在关节置换术后恢复良好，没有任何相关的既往病史，患者也未服用任何药物 。
医生在查体时发现，这位老者体温为 38.5℃，右髋关节部位出现明显的肿胀与红斑 。
会不会是人工关节出现了松动或者发生了骨质溶解？但医生对患者右髋关节的前后位和侧位进行的 X 线照片均无异常现象 。
口腔科|患者髋关节假体感染入院，为啥骨科主任要请口腔科会诊？
文章图片

图源：参考文献 1
检验科的结果报告了明显异常的白细胞计数（17.6×10^9）和中性粒细胞计数，患者右髋关节也抽吸出大量浓脓性液体，提示细菌感染可能 。此时医生经验性地开始使用青霉素和氟氯西林 。
【口腔科|患者髋关节假体感染入院，为啥骨科主任要请口腔科会诊？】在患者进行治疗的同时，脓液细菌培养的结果也新鲜出炉 。该细菌仅在厌氧平板上生长 。革兰氏染色显示其为链状分布的革兰氏阳性球菌 。经基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（MALDI-TOF-MS）鉴定为毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adicens） 。
但面对这个看似合理实则诡异的报告单，无论是检验科主任还是骨科主任都陷入了沉思 。
他们实在想不通，这种细菌为什么会出现在髋关节里？
感染源头可能是口腔手术？
在这个非正式小型会诊上，检验科主任先介绍了这个细菌的具体情况：
毗邻颗粒链球菌（Granulicatella adiacens），属于颗粒链菌属，是人口咽部中的正常菌群，也可引起口腔牙髓炎 。口腔微生物组学研究发现，颗粒链球菌属是人口腔的优势菌，可以在口腔中多个部位（如唇前庭、软腭、硬腭、牙周袋、颊上皮、舌侧面、扁桃体、唾液、舌背部、龈下菌斑等）检验测出 。
口腔科|患者髋关节假体感染入院，为啥骨科主任要请口腔科会诊？
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图源：Wikipedia
检验科主任话音刚落，骨科主任就补充了一个重要信息：该患者的首诊医师在调取病历时发现，该患者在入院两天前进行因牙髓感染进行长时间根管治疗，但在病程记录中没有查到抗生素预防记录 。
通过文献复习，主任看到有一篇颗粒链菌属的诊治综述统计了最近报道的 17 例感染病例，在 2 例假体关节感染病例中，也有一份报告和今天情况类似：一名 55 岁糖尿病男性在拔牙一个月后出现了假肢膝关节感染 。
在此基础上，主任们得到的初步共识为：虽然本次病例中毗邻颗粒链球菌没有在口腔采样或血培养中发现，但患者在牙科手术 2 天后就发生了髋假体口腔菌感染 。而患者的感染源很可能是根管治疗后口腔菌群的血行传播 。
口腔手术后患者发生假体关节感染
虽然这样的病例报告在临床很少见到，但有学者系统回顾了 1976 年至 2019 年的文献记载，发现口腔手术后患者发生假体关节感染 (Prosthetic joint infection、PJI) 的情况其实多有出现 。
作者对 79 篇文章进行 meta 分析，观测到牙科手术后确定 PJI 事件 44 例 。其中仅 5 例患者曾有抗生素预防方案 。而在最后一次随访时，有 39% 的患者预后不良，甚至还有患者因感染导致的肺炎死亡 。
pubmed 截图
而之前那位 81 岁的老爷爷也是如此，出院 2 个月后，他因不明感染的获得性肺炎去世 。
就口腔手术后患者发生假体关节感染的致病机制，相关文献作者认为，这些可能是由于一过性菌血症在作祟 。
口腔是人体中的天然「细菌库」，超 700 多种细菌存在于牙齿、舌头和其他口腔粘膜表面 。但在平时刷牙、使用牙线和牙签，甚至是正常咀嚼食物时，细菌就有小概率局部入侵血流，不在血液中定植而是一过性通过血液循环到达体内适宜部位后繁殖致病 。

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