2019年4月15日，位于济南市历城区董家镇的齐鲁天和惠始制药有限公司第四车间地下室，在制冷系统管道改造过程中发生重大火灾中毒事故，造成10人死亡，12人受伤，直接经济损失1867万元 。
事故的直接原因
经现场勘查、模拟验证和论证分析，事故发生前，地下室管道改造采用焊接和切割方式进行，焊接或切割产生的焊渣或火花是本次事故的点火源 。当焊渣或火花落或溅到现场堆放的LMZ制冷剂增效剂(主要由氧化剂亚硝酸钠、有机苯并三氮唑和苯甲酸钠组成)上时，剧烈反应产生的热量来不及释放，导致制冷剂增效剂材料迅速升温熔化，反应迅速加速，发生爆燃 。带有大量有毒有害气体，如氮氧化物、一氧化碳等 。在有限的房间空内生成并迅速聚集，房间空内有限的氧气因燃烧反应而迅速减少，导致现场工作人员中毒窒息 。
什么是制冷剂？
制冷剂，又称制冷剂，是一种无毒、无味、不受潮、易腐、有臭味的化学物质 。长期使用不会对人体和环境造成副作用 。它是各种热机中完成能量转换的介质物质 。这些物质通常通过可逆相变(如气液相变)来增加动力 。比如蒸汽机里的蒸汽，冰箱里的雪等 。一般来说，蒸汽机工作时，释放蒸汽的热能，转化为机械能，产生动力；冰箱的雪是用来把低温的热量转移到高温的 。
什么是增效剂？
增效剂一般是指不具有特定活性或活性较低，但与具有这种活性的物质混合后能大大提高活性物质性能的一类物质 。
什么是制冷剂增效剂？
增效剂的名称是乙二醇 。冷热冷却剂抗蚀剂的主要成分是氧化剂亚硝酸钠、有机苯并三唑和苯甲酸钠 。作为添加剂，它应用于冷却系统的腐蚀抑制 。遇到火花会瞬间爆炸，释放出大量氮氧化物等有毒气体 。
根据计算，事故现场存放了48袋制冷剂增效剂，每袋25公斤，共计1200公斤 。仅计算亚硝酸钠反应分解，可释放氮氧化物713Kg(相当于二氧化氮)，地下室二氧化氮平均浓度可达327371mg/m，远高于其直接有害浓度96mg/m；燃烧现场周围浓度较高，短时暴露容许浓度为10mg/m，是造成10名现场施工和监测人员死亡，12名救援人员中毒窒息的原因 。
制冷剂储存
200L塑料桶包装 。储存在阴凉通风、密封避光的专用仓库内，与还原剂、活性金属粉、酸、铵盐分开存放 。
事故启示
企业必须采取防护措施，消除安全隐患，确保生产安全 。对于重大灾害的预测和预控，关键点在于监测系统 。必须安装可燃/有毒有害气体报警控制器 。当可燃/有毒气体达到相应浓度时，可燃/有毒有害气体探测器会及时反馈到监控室，以便监控人员及时采取措施，将事故扼杀在萌芽状态 。
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