不可错过的心肌梗死图形心肌梗塞心电图 _生活知识

心肌梗死心电图(不容错过的心肌梗死模式)
如果心电图上有你不能错过的东西，我想一定是心肌梗死。首先，在心内科门急诊中，胸痛是很大比例的主诉。此时心电图重点看是否有心肌缺血或心肌梗死。其次，对于急性心肌梗死，时间等于心肌，时间等于生命，心电图为诊断急性ST段抬高型心肌梗死提供了足够的线索，甚至连心肌酶的结果都不再需要，我们也需要紧急血运重建治疗。
可见，心电图在急性心肌梗死中起着至关重要的作用。通过它，我们要尽最大努力去揭开每一次心梗的秘密。
作者:北京大学人民医院何金山
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前壁心肌梗死
在前壁心肌梗死中，罪犯的血管是前降支，左冠状动脉负责75%的心肌供血，前降支负责50%的心肌供血。责任越大，后果越大。可以预见，遮挡时会产生影响。前壁心肌梗死在国外被称为“寡妇制造者”:一方面具有危险性，有一定的死亡率；这也表明前壁心肌梗死在男性中更为常见。因为它是“丈夫杀手”，它是“寡妇制造者” 。
教学书中反复强调的前壁心肌梗死心电图称为墓碑样图(图1、图2):一是形状像墓碑；二是极其危险，因处理不慎，只能竖起来写墓志铭。所以，当你看到典型的前壁心肌梗死墓碑样改变时，一定要警惕，否则，我们会成为墓碑的制造者。

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图1墓碑的形状

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图2前壁心肌梗死，ST段抬高类似墓碑形。
下壁心肌梗塞
下壁心肌梗死通常是直观判断。涉及的导线为下壁导线，即导线ⅱ、ⅲ、aVF 。当两个连续导联的ST段抬高1 mm时可以明确诊断，通常I、aVL导联存在对称的ST段压低(图3) 。

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图3典型下壁心肌梗死心电图
这种对称性改变不仅广泛存在于下壁心肌梗死，也广泛存在于前壁心肌梗死，可以进一步证实急性心肌梗死的诊断。唯一需要注意的是，千万不要错过右心室梗死和前后壁心肌梗死的诊断。
前后心肌梗死
这在急性心肌梗死中是一个棘手的问题。孤立存在时，容易漏诊。当与下壁心肌梗死同时发生时，虽然梗死范围较大，危险性较大，但由于下壁心肌梗死，诊断率会增加。心电图上主要表现为V1-V4导联ST段压低，V1-V2导联R波> S波(图4) 。

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图4下壁心肌梗死合并前后壁心肌梗死显示V1和V2导联R波随ST段压低而增加。
如何理解？我们知道大部分前后壁由右冠状动脉后降支供血，其解剖位置正好与前壁相对应。前壁心肌梗死时，V1-V4的ST段抬高伴有Q波形成。那么，当发生前壁心肌梗死时，V1-V4的ST段压低和V1-V2的R波正好是与前壁心肌梗死相对应的变化。
也就是说，前后壁发生心肌梗死时，V1-V4的ST段压低，意味着后壁的ST段抬高，V1-V2的R波就是后壁的Q波。如果我们能记录下代表前后墙的V7-V9引线，这些现象就能清晰地显示出来。因此，对于下壁心肌梗死患者，改善18导联心电图，确定是否累及后壁和右心室并非不合理。
右室梗塞
【不可错过的心肌梗死图形心肌梗塞心电图】右心室梗死和后壁梗死相似，同样隐蔽，同样狡猾，同样难找。然而，顽固性低血压常发生在右心室梗死后。如果没有早期识别，大量补液，治疗效果差，死亡率高。
诊断右心室梗死的关键是改善右胸导联心电图。ST段抬高可记录在V3R-V6R上，为诊断提供依据(图5) 。

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图5右胸导联ST段抬高为右心室梗死提供诊断依据。
急性心肌梗死伴右束支传导阻滞
急性心肌梗死主要影响QRS波(形成Q波)和ST段的起始期，右束支传导阻滞影响心室除极，即QRS波的终末期，所以理论上右束支本身不会对急性心肌梗死的诊断造成太大麻烦。只要右束支传导阻滞的外观不掩盖心肌梗死的事实，就可以了。如前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞时，QRS波开始时的Q波和ST段抬高清晰可见(图6) 。

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图6急性前壁心肌梗死伴右束支传导阻滞显示右束支传导阻滞不影响Q波和ST段改变的解释。
急性心肌梗死伴左束支传导阻滞
与右束支传导阻滞相比，真正困扰急性心肌梗死诊断的是左束支传导阻滞:一方面是现有的左束支传导阻滞、V1和V2导联R波和继发性ST段改变，或影响Q波和ST段抬高的判断；另一方面，部分急性心肌梗死患者出现新的左束支传导阻滞(图7) 。

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图7新的左束支传导阻滞，急性ST段抬高型心肌梗死的等危征象
如果左束支传导阻滞是心肌梗死引起的，往往说明心肌梗死范围大，临床进展危险。因此，新的左束支传导阻滞称为急性ST段抬高型心肌梗死，无ST段抬高，但仍需根据急性ST段抬高型心肌梗死进行治疗。
为了确定左束支传导阻滞是否由急性心肌梗死引起，有以下原则:
(1)将旧心电图与新心电图进行比较，以确定左束支传导阻滞是否是新的；
(2)无既往心电图，通过ST段抬高程度和ST段各向同性变化判断左束支传导阻滞是否为新的；
(3)如果危险因素多，胸痛症状典型，必要时应行冠状动脉造影。
总的原则是允许必要的误诊，而不是漏诊。
婕妤
这些数字对于工作多年的心脏病专家来说可能是非常基本的，但基本上并不意味着不重要，而是更重要。毕竟面对病人，我们不是在做一系列的提问，也不是在看图，而是在守护一系列鲜活的生命。让我们用这些基础而重要的知识，尽可能挽救每一位心肌梗死患者！