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治未病与精准预防“治已病”与精准治疗

睿知

脑血管疾病是严重危害人类健康的常见病、多发病，具有发病率高、病死率高、致残率高和复发率高等特点，其中缺血性脑血管病（ICVD）约占80% 。虽然国内外对于ICVD的防治均有规范化指南，但由于其复杂的发病机制及个体差异性，临床疗效并不满意 。中医药以其特有的优势在ICVD的防治中发挥着越来越重要的作用 。
  精准医疗是一种根据患者特征“定制”的个性化精准治疗的医疗模式 。它是通过基因组、蛋白质组、转录组学、代谢组学等系统生物学技术和相关先进医学技术，对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证与应用，从而筛选和锁定病因和药物治疗靶点，并进一步对某一种疾病的不同状态和过程进行细化和亚分类，从而达到个性化精准治疗的目的 。它可以结合临床病理学特征和微观的分子表型，提出基于个体特征的精确诊断、预测和治疗策略，为临床病证更准确、更有效的诊治提供极有价值的指导 。它突破了传统医疗的壁垒，根据个体的差异有针对性地实施治疗策略，提高个体疾病治疗的成功率和有效率，可减少治疗后的不良反应，更能精确和全面地评价病情和疗效，真正实现个体化治疗 。将精准医疗理念与中医药防治ICVD相结合，可以提高诊治水平，推动中医药精准医疗的全面发展 。以下主要从治未病与精准预防、治已病与精准治疗两方面进行阐述 。
1 治未病与精准预防
  治未病理论起源于《黄帝内经》，是中医学重要的防治思想 。治未病理念包括无病先防、已病早治、既病防变三部分，它与精准预防的理念不谋而合 。辨证论治是中医认识、诊断、评价及治疗疾病的基本原则，它注重动态观和时空观分析，强调个体特异性，与精准医学的理念非常吻合 。辨证即认证、识证的过程，论治即根据辨证的结果，确定相应的预防（治未病）与治疗（治已病）方法 。“证”的形成主要与个体体质差异有关，可以更全面、更深刻、更准确地反映疾病的本质 。辨证论治可以在宏观上更准确地阐明“阶段性体质”指标，更普遍地阐释变化中的个体化特征 。  不同体质是引起中医“证”的变化的最基本因素之一 。辨识体质对中医治未病有重要的临床应用价值 。朱赫研究发现，脑血管病患者的体质类型以偏颇质为主，其中气虚质比例最大，其他依次是血瘀质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、特禀质，血瘀体质是脑血管病的易感因素，平和质是保护因素 。贾爱明等分析620例缺血性中风恢复期患者的体质分布特点，发现瘀血质、痰湿质、气虚质是缺血性中风恢复期患者的常见体质类型 。杨利等对1 418例中风患者证候特点进行了总结分析，发现痰证患者有514例（36.25%），血瘀证患者有537例（37.87%），两者共占74.12% 。因此，痰、瘀是中风病机的两大特点 。以上研究均表明体质与ICVD的易感性密切相关 。因此，应分析患者不同体质类型，在辨证论治的基础上，建立个体化的中医治未病诊疗体系，从而达到精准预防ICVD的目的 。另一方面，脑血管病的发生发展与基因的多态性有密切关系 。基因多态性是个体体质差异的分子学基础，多个基因产物间的相互作用是产生不同体质特征的根本原因，所以认识和分析个体疾病易感基因，辨别个体的“基因体质”，可以更精准地实现ICVD的中医药防治 。研究证实，肿瘤坏死因子受体超家族成员CD40基因rs1883832 C/T多态性及T-C-T单倍型和缺血性脑卒中具有相关性，其中T等位基因可能是缺血性脑卒中的遗传易感基因，能促进CD40显著表达，增加缺血性脑卒中发病的风险性 。A-455等位基因与缺血性脑卒中风痰瘀血痹阻脉络证关系密切，不同低密度脂蛋白受体基因可能通过影响血脂代谢而使缺血性脑卒中患者表现不同的临床证候类型，A+等位基因是缺血性脑卒中患者表现风痰瘀血痹阻脉络证候的遗传易感因素，DD基因型可能是肝阳暴亢、风火上扰证的遗传易感因素 。缺血性脑卒中患者中阴虚血瘀证与ε4等位基因具有相关性，ε4等位基因可能是缺血性脑卒中患者阴虚血瘀证的易感基因 。AT1R基因1166AC、eNOS基因298AspAsp基因型是缺血性中风血瘀证发生的危险因素 。亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）基因C677T位点基因多态性及T等位基因与缺血性脑卒中肝阳上亢、痰湿壅阻证的发生显著相关 。以上研究说明，通过运用基因组学等现代科技手段和方法，结合ICVD患者的不同体质，在中医辨证论治的基础上，为ICVD患者量体裁衣，提供精准的个体化诊治方案，可以更好地治未病，阻断或延缓ICVD的发生发展 。而个体化诊疗又恰恰是中医辨证论治的精髓和内涵 。同时，将传统医学方法与现代医学技术有机结合，可监测、评估及预测患者的ICVD易感基因和健康状况，全面、科学、有效地进行体质调摄、情志调节、饮食调理、养生防治，有效降低ICVD的发病率，阻断ICVD的进展，从而实现“精准预防” 。  2 “治已病”与精准治疗

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