从方证对应是不变应万变的圭臬、有是证用是药，切勿随意加减、方证是中医规范化的基础、方证相应的研究和思维的培养是提高临床诊疗效果的有益尝试等4个方面探讨了方证相应思想对拓展临床诊疗思维的重要意义 。 1方证对应，不变应万变之圭臬 什么是方证？胡希恕说：方证就是方剂的适应证 。或者说是方剂的应用指征[1] 。当我们面对一大堆方剂无从下手时，方证相应给出了一个很好的途径 。清代伤寒家柯韵伯说：“仲景之方，因证而设，非因经而设，见此证便与此方，是仲景活法 。”其所以为“活法”，是因不拘于病名病种的繁杂多变，只要抓住“关键点”，则万变不离其宗，即方证对应是不变应万变的圭臬 。如徐灵胎说：“方之治病有定，而病之变迁无定，知其一定之治，随其病之千变万化，而应用不爽 。”（《伤寒论类方》自序）正因为有定，才能变化，这就是有规矩方能成方圆 。有是证用是方，就是强调规范 。方证就是选方用方之规范和依据，伤寒大家叶橘泉老先生认为：“证”之与“方”，犹如“锁”之与“钥”，“证”、“方”相应其效始显，并非枉言[2] 。 比如，桂枝汤的应用指征为“桂枝汤证”，只要符合“太阳中风，恶风，发热，汗出，脉浮者”之证者，即用“桂枝汤主之” 。方证相对，疗效显现，不对应，则为无效方 。中医取效，关键在此 。 2有是证用是药，切勿随意增减 临床上经常见到临证处方时，医者见到病患有热象，则从清热解毒药中选加板兰根、大青叶、鱼腥草等，遇到有瘀血倾向则从活血化瘀药中挑选诸如桃仁、红花、茜草、三七等等，在药物加减的选择性上存在一定的盲目性和随意性，这进一步增加了疗效的不确切性和不稳定性 。 《伤寒论》、《金匮要略》用药十分严格，有是证，则用是药；无是证，则无是药，加药或减药，都以临床见证的变化而变化，决不能想当然地随意加减 。故恶风、汗出、脉浮用桂枝汤，如汗出多，恶寒关节痛者，必加附子，名桂枝加附子汤 。如发汗后，身疼痛，脉沉迟者，又必加人参，名新加汤 。如无汗而小便不利者，则要去桂枝，加白术、茯苓，即桂枝去桂加茯苓白术汤 。茯苓桂枝白术甘草汤主治心下悸，茯苓桂枝五味甘草汤则为咳逆上气 。大剂量药与小剂量药的主治也不相同，同样是桂枝汤的组成，但桂枝加桂汤的桂枝5两，其主治为气从少腹上冲心者；桂枝汤倍芍药主治腹中急痛，方名也改为小建中汤 。又虽用过某药，但其证未去，则仍可使用某药，如《伤寒论》“柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者，复与柴胡汤……”（101）“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，……若不上冲者，不得与之”（15） 。这种用药法，即方证相应法，《伤寒论》所谓“病皆与方相应者，乃服之”（317） 。另《伤寒论》又有“桂枝证”、“柴胡证”[3]、“病形象桂枝”等说法，都是方证相应极为严格的对应体现 。可见，药物的选择和加减应当引起医者的重视，要朝着处方严谨、选方有度、择药慎重、用药规范的方向努力，在选方用方的各个环节都要一丝不苟，而古人尤其是仲景经方用方用药经验大有挖掘潜力，不可小觑 。 3方证是中医规范化的基础，方证相应拓展了中医临床辨证诊疗思维 中医学长期被人诟病，多集中在“不规范”上 。尽管我们一再强调，中医学自成体系，理论庞杂，不可能用还原论的观点将其量化、标准化，或者实现所谓的“医学的自然科学化”，但面对病患，医者“千人千方”、缺乏一种规范制约的“无序”状态仍然让中医陷入一个个争议的泥潭 。 而随证立方，最为具体，处方的组成、剂量、加减法，皆可以作出规定，特别是张仲景的方剂，于此规定甚严，“各有法度，不可分毫假借” 。从研究《伤寒论》的方证切入，作为中医规范化的研究基础，方证相应则为中医临床辨证诊疗思维提供了一种新的思路和范式，若能深入研究并融入中医临床人才培养以及提高诊疗效果的辨证思路中，其意义深远 。 4方证相应的研究和方证相应思维的培养是提高临床诊疗效果的有益尝试 方证相应的确定将立足点定在“证”上而不是“病”上，极大地扩大了临床应用范围 。这个“证”并不是传统意义上的证候，可以理解成一种特异性高、指向性强的“症状群”，是从“对病用药”、“对症状用药”的思路向整体临床辨证用药思路的一种转化，它走出了传统的以经解经的圈子，直接面对临床 。这种以方证为中心的临床思维方式将注重医学研究的实证化与强调中医临床的实践性、有效性进行了有机结合，对总结古代医家的经验成果和提高中医学的临床疗效有着积极而深远的意义 。 随着医疗技术的发展和疾病谱的变化，慢性病的防治对医学的要求也在不断发生着变化 。中医在服务慢性病患者方面有它的自身优势，但是面对慢性病服药周期长的特点，用药的安全性、有效性方面需要继续论证 。而南京中医药大学黄煌教授按体质用药[4]的提出，以调整体质状态为主的治疗原则，就是一个很好的思路 。它突出了患者的体型体貌、生理特点以及发病趋势的特征，从而突出了药证方证的客观性和整体性以及资料的完整性和连续性，可以更易于把握方证与药证，更容易从整体的角度看问题，具有一定的预测病情以及指导选方用药的临床实用价值 。 古人云：不患莫己知，求为可知也 。方证相应的思想对拓展中医临床诊疗思路、对提高中医临床诊疗规范及诊疗效果乃至推动中医临床应用型人才的培养，均是积极有益的尝试 。 参考文献 [1] 胡希恕（讲述）.胡希恕伤寒论讲座[M].北京：学苑出版社，2005 [2] 张文康.临床中医家叶橘泉[M].北京：中国中医药出版社，2004 [3] 黄煌.中医十大类方[M].南京：江苏科学技术出版社，2007 [4] 黄煌.经方的魅力[M].北京：人民卫生出版社，2006【方证对应 方证是中医规范化的基础】
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