文章插图
《宝鸡市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法(试行)》
第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)制度，切实减轻参保职工门诊医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《陕西省人民政府办公厅印发关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)要求，结合宝鸡市实际，制定本实施办法 。
第二条 坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益 。坚持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接 。坚持协调联动 ， 完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步进行、逐步转换 。坚持因地制宜 ， 积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径 。
第二章 保障范围和实施主体
第三条 本实施办法适用于参加宝鸡市职工医保的在职、退休职工和灵活就业人员 。
本实施办法所称职工医保门诊共济保障机制包括职工医保普通门诊费用统筹(以下简称普通门诊)、职工医保门诊慢性病特殊病费用统筹(以下简称门诊慢特病)、基本医疗保险门诊特殊药品使用(以下简称特殊药品)、职工医保个人账户(以下简称个人账户) 。
第四条 市级医保部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调 。县级医保部门负责辖区内职工医保门诊共济保障工作的组织实施 。各级医保经办机构具体负责普通门诊统筹经办业务 。
第三章 个人账户
第五条 改革职工医保个人账户计入办法 。在职职工个人账户由个人缴纳的医疗保险费用计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费用全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按定额划入 ， 划入额度为当年基本养老金平均水平的2% 。在职转退休，从办理享受退休人员医保待遇的次月起为其变更个人账户计入标准 。调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于增强门诊共济保障功能，提高参保职工门诊保障待遇 。
灵活就业人员政策不变，享受职工医保门诊统筹待遇 。
第六条 严格个人账户使用管理 。
(一)个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用 。可以用于支付参保职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用 。
(二)推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费 。
(三)个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出 。
(四)个人账户资金可以结转使用和继承 。职工调离统筹区时，个人账户结余资金可随同转移或一次性拨付给本人 。职工去世后，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人 。
第四章 门诊共济保障
第七条 建立健全职工医保普通门诊共济保障机制 。改革职工个人账户计入办法，调整统筹基金和个人账户结构后 ， 增加的统筹基金主要用于职工普通门诊共济保障，并按照职工医保基金有关规定管理 。
第八条 职工医保普通门诊统筹待遇标准 。职工医保普通门诊统筹在定点医疗机构实行即时结算 。参保职工就医购药时，应出具本人医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证等参保凭证 。
一个自然年度内 ， 参保职工发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用起付标准为一级医院50元/次、二级医院60元/次、三级医院100元/次;最高支付限额在职职工500元，退休职工900元 ， 普通门诊医疗统筹年限额不予结转;统筹基金支付比例在职职工为一级医院60%、二级医院55%、三级医院50%，退休职工为一级医院65%、二级医院60%、三级医院55% 。可适当提高基层医疗机构以及传染病、精神疾病等专科医疗机构支付比例 。
第九条 不断完善全市统一的医疗保障信息平台，积极推进门诊费用异地就医直接结算 。
第十条 完善门诊慢性病、特殊疾病保障政策(以下统称门诊慢特病)，执行全省统一的职工医保门诊慢特病病种，逐步由病种保障向费用保障过渡 。门诊特殊药品及其他门诊保障政策继续执行 。对部分适合在门诊开展，比住院更经济方便的慢特病特殊治疗 ， 可参照住院待遇进行管理，更好减轻参保患者医疗费用负担，鼓励患者在门诊就医 。支持定点医疗机构在门诊开展中医药传统特色疗法 。
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