《醉花窗医案》 是清代医家王堉所著，并未刊 行，只有抄本存世，1976 年由山西人民出版社排印 出版 。本书作者为清代医家王堉，字蓉塘，号润园，山西介休县人 。其著述有二，一为《醉花窗遗稿》，注明 “已刊” ; 一为《脉案》 未刊，故《脉案》 疑即本 书 ［1 ］。王堉本是举业出身并非医生，通过博览群 书、 兼收并蓄以汲取经典医籍之精华 。其诊病问药，颇有清代儒生严于考据、 重视格物穷理的特点 。他 重视对疾病关键病机的辨析，并对病机的鉴别诊断 思路非常清晰，确有所长 。全书共有医案 101 个，其辨证多从主症、 兼症、 脉诊三方面入手，尤重脉诊 是其特色 。本文通过对其医案的分析探讨其脉诊的 特色 。
1 重视脉诊，凭脉辨证
书中所载 101 案中，多数医案均详细记录了脉 象，王堉之重脉可见一斑 。如原文 : “郭鹤轩名昌年，医士也，货药于乡 。甲辰夏，忽患目痛，因自知医，用 黄连、 山栀、 菊花、 薄荷之类清之，转益增剧 。不得已，延余视之 。观其不红至少肿，又无翳障，惟黑珠起红 一点 。诊其脉搏，沉数细弱，知为阴虚血热，郁于肝 脏，无怪寒凉之不应也 。因以杞菊地黄汤易生地而投 之 。一服而疼减，三服而红点除，疼全止矣 。［ 2 ］1 ” 按: 临床中我们常常会对某种疾病的认识形成 一种思维定势，而忽略了进一步的辨证过程 。而重 视脉诊，凭脉辨证，才能更准确地把握疾病之本 。如 本案中目痛，按常规可能会辨证为肝经风热，多会选 用清宣浮热之黄连、 薄荷、 菊花等 。但是王堉心有定 见，凭脉辨证，诊脉为沉数细弱，可知沉为病位在里，细数为阴虚血热，此时投以寒凉药物是药不对症，正 如王冰所说 : “寒之不寒是无水也”，故当用滋阴壮 水之法以退其热，投以杞菊地黄汤变熟地黄为生地 黄，增强其滋阴凉血之功效，疾病好转 。
2 脉证相参，判断预后
2. 1 脉证相悖，预后较差 在 “产后腹痛” ［2 ］36 案中，“友人盂嘻之妻，年四 十余，新产后，患腹中块痛 。延余诊视，按其两脉实 大而坚，知非吉象，而以至好，不便明言 。乃聊以人 参泽兰汤进，服之未效 。又请余冶，余曰，痛不减，则 药不效，请延他医视之 。盂不肯，至余门者日三四 次 。不得已，实告曰，产后之脉，宜缓宜小，今见坚 大，恐难愈也”，其后果然 “五十余日而殁”。按: 脉象的变化可以反映正气与邪气力量的转 换，因此脉诊在推断病情的预后方面有重要的意义 。邪正消长所产生的虚实变化可以通过脉象的有力、 无力表现出来 。脉虚无力多提示正气不足，而脉实 有力多提示正气充足，尚可与邪气斗争 。若久病脉 见虚弱之脉，是脉证相符，经过合理的诊治疾病可有 向愈之征; 倘若久病气虚、 虚劳、 亡血或久泄久痢而 反见脉实有力，是脉证相悖，提示邪气亢盛、 正气已 虚衰之危候 ［3 ］。正如此案新产妇人，本应气血虚 弱，脉象宜缓小而不应该实大而坚，故脉证相悖，预 后较差，50 余天而死亡 。
2. 2 得真脏脉，乃为不治 在“肝郁气逆脉不应病” ［2］38 案中: “其脉多 伏，惟肝部沉坚而涩，且三二至辄一息 。知为肝 郁，因以苏子降气汤合左金丸进，三服而气稍舒 。又视之，肝部有长象，又益颠倒木金散进之，十剂 后，腹减而气舒，饮食进，精神作矣 。一日留晚餐，座中仍令诊之，脉息如故，余未便明言，归语家人 云: 三伯肝脏已绝，病恐不起 。家人曰，已愈矣，何 害? 余曰，此脉不关此病，此病易愈，此脉不可转 也 。况见肝脏，必死于立春前后 。家人以余故神 其说，置不信，余遂北上 。至冬病作，竟医药无效，于腊月廿四日终于家 。” 按: 《素问 · 平人气象论》 提出了“真脏脉” 的概 念: “人以水谷为本，故人绝水谷则死，脉无胃气亦死 。所谓无胃气者，但得真脏脉，不得胃气也 。所 谓脉不得胃气者，肝不弦、 肾不石也 。” 真脏脉出现 多提示病情危重，多预后不良或者死亡 。这则病 案中肝脉沉坚而涩，且三二至辄一息，即《频湖脉 学》 所谓“循刀责责” 之肝的真脏脉，虽然患者病情 缓解，但是脉象没有变化，故根据脉象可以推断出 患者的死亡时间，可见王氏对脉学的研究功力非 常深厚 。
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