王伯章教授为广东省名中医 ， 第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师 ， 从事中医临床、教学及科研工作50余年 ， 积累了丰富的临床诊治经验 。在临诊带教中尤其重视临床思维的运用和启发 ， 其“抓主症”临床辨治思维不囿前人成见 ， 自出机杼 ， 独树一帜 。 主症就是疾病的最主要脉症 ， 是最能体现疾病病理变化的外在表现 。每一种病证都有它特异性的主症 ， 可以是单个症状 ， 也可以是多个症状组成的症候群 。抓主症的辨治方法 ， 可避免没有重点的“眉毛胡子一把抓” ， 执简驭繁 ， 直接找到疾病诊治的切入点 ， 依据疾病的主要脉症进行辨证施治 。正如《伤寒论》所云：“但见一症便是 ， 不必悉具 。”这是一个具有普遍意义的抓主症方法和原则 。现将王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍如下 。  【初见者 ， 主症先现】  王伯章认为在疾病发生之初 ， 在各种致病因素的作用下 ， 往往首先出现的症状即为主症 。如太阳表证因于外感风寒而致 ， 故首发症状当为恶寒 ， 然后才有发热、头痛、出汗或无汗、脉浮等症状 。因此 ， 恶寒当为太阳表证的主症 。临床上我们可以把恶寒这一主症当作衡量表证的尺子 ， 用于外感表证的临床诊断和鉴别 。这就叫抓住主症 ， 抓住了主症进行辨证施治 ， 其他问题则可迎刃而解 。 病案举例：患者 ， 林某 ， 女 ， 77岁 ， 因“发热2月余”于2016年10月10日入院 。患者有脑梗塞、糖尿病、慢性支气管炎病史多年 ， 本次缘于两个月前受凉后出现发热 ， 恶寒 ， 间咳 ， 少痰等症 。曾经中医清热解毒、止咳化痰及西医使用头孢菌素、左氧氟沙星等抗感治疗 ， 效欠佳 ， 发热缠绵不愈 ， 遂入院 。入院症见：神疲体倦 ， 夜热早凉 ， 多在下午3~5时许发热 ， 至第二天早上5~7时许 ， 体温逐渐恢复正常 ， 最高体温均不超过38.5℃ ， 间咳 ， 咯少许白痰 ， 口干不欲饮 ， 二便调 ， 无盗汗 ， 舌红 ， 少苔 ， 脉沉细 。入院后拟青蒿鳖甲汤加减 ， 3剂后 ， 症无改善 。细察病情 ， 患者发热前有恶寒 ， 且自诉有冻入骨髓的感觉 ， 则改用麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表 ， 养阴透热逐邪 。方药：生麻黄6克 ， 附子10克（先煎） ， 细辛6克 ， 防风10克 ， 青蒿15克（后下） ， 鳖甲15克（先煎） ， 生地黄15克 ， 知母10克 ， 丹皮10克 。3剂后患者热退 ， 续服3剂 ， 病愈出院 。 按：患者发热虽两月余 ， 但发热前 ， 有恶寒 ， 正所谓“有一分恶寒 ， 便有一分表证” ， 证明表邪未净；而寒入骨髓、脉沉细为阳虚内寒表现；夜热早凉、舌红、少苔为邪伏阴分之征；间咳、少痰为寒邪束表 ， 肺失宣降之象 。故予麻黄细辛附子汤合青蒿鳖甲汤加减以温阳散寒解表 ， 养阴透热逐邪 ， 本方加用防风是加强解表逐邪的作用 ， 药证相应 ， 故能速效 。  【危重者 ， 主症最急】  急则治其标 ， 缓则治其本 。中医讲究标本缓急 ， 这要求我们在应对疾病发生发展变化过程中 ， 应辨清疾病各方面的主次、轻重、缓急 ， 根据不同的情况采取相应的治疗措施 。一般情况下患者原有疾病是本 ， 是病变的关键 ， 也是治疗的重点 ， 但在疾病的发展变化过程中 ， 卒然出现急症 ， 如大出血、暴喘、便闭、暴泻等情况时 ， 标病甚急 ， 已上升为疾病现阶段的主要矛盾 ， 则救治法上也应相应转移 ， 应当先治其标病 ， 否则不单会影响本病的治疗 ， 甚至会危及患者的生命 。 病案举例：患者 ， 李某 ， 女 ， 84岁 ， 因“右侧肢体麻木无力1天”于2016年11月13日入院 。患者有高血压病、冠心病、心功能不全、左髋关节置换术等病史 ， 近年来长期卧床留置导尿管 。本次缘于1天前出现右侧肢体麻木无力 ， 经家人予安宫牛黄丸口服无效而入院 。入院症见：神清倦怠 ， 右侧肢体麻木无力 ， 头晕眼花 ， 间作胸闷心悸气促 ， 活动后气短 ， 发热 ， 纳眠差 ， 大便一周未解 ， 导尿管引流通畅 ， 但尿液沉渣较多 ， 无恶寒 ， 无口角?斜 ， 无咳嗽咯痰 。体查：T：38.6℃ ， P：86次/分钟 ， R：26次/分钟 ， BP：130/80mmHg 。神清 ， 被动体位 ， 双肺呼吸音粗 ， 未闻及干湿性罗音 ， 心界向左扩大 ， HR：86次/分 ， 律齐 ， 无杂音 ， 右侧肢体肌力2级 ， 病理反射未引出 ， 舌红 ， 苔黄厚 ， 脉弦滑 。头部CT示：左侧枕区大脑鏮旁大面积脑梗塞；心电图示：窦性心律 ， 心肌缺血；血常规示：白细胞13.32×109/L ， 中性粒细胞76.8% 。**X线检查：双肺纹理增粗；BNP3790pg/ml；肌钙蛋白：0.09ng/ml 。入院后予升降散加减以理气化痰 ， 通腑泄热 。方药：大黄6克（后下） ， 姜黄10克 ， 蝉蜕6克 ， 僵蚕10克 ， 枳实10克 ， 沉香6克（后下） ， 槟榔10克 ， 茯苓20克 ， 法半夏10克 。三剂后患者大便已解 ， 质软 ， 发热已退 ， 效不更方 ， 守方大黄加大量至10克 ， 改后下为先煎 ， 续服三剂 ， 患者胸闷心悸气促基本消失 ， 右侧肢体肌力恢复至3级 ， 遂改用化痰活血通络方药调治 。 按：本案患者有中风、胸痹、喘证、发热、便秘等病 ， 但综观各病 ， 中风、胸痹、喘证三症虽重 ， 但以发热、便秘最急 ， 热甚则易至邪气内陷 ， 逆传心包；腑气不通则枢机不利 ， 气血津液代谢失常 ， 变证由生 。故急则治其标 ， 以退热、通腑为先 。方选升降散加减 ， 升降散方中僵蚕、蝉蜕升清阳 ， 姜黄、大黄降浊阴 ， 一升一降 ， 则内外通和 ， 而杂气之流毒顿消矣 。同时方中大黄后下 ， 配以枳实、沉香、槟榔乃加强理气通腑之功 ， “六腑以通为用” ， 腑气得通 ， 则气机畅和 。至于半夏、茯苓乃因患者舌苔厚 ， 兼夹痰浊 ， 故予此两药健脾化痰 ， 同时还可以顾护胃气 。二诊患者大便已通 ， 是以大黄改后下为先煎 。而患者由于热退便通 ， 气血津液运行逐步趋于平衡 ， 中风、胸痹、喘证等病亦较前好转 。  【复杂者 ， 主症易解】  对于疑难复杂疾病 ， 往往病因隐晦不清 ， 证候变化多样 ， 病机错综复杂 ， 病情寒热虚实夹杂 ， 实在难以着手辨证施治 ， 这时就应以抓主症为切入点 ， 先易后难 ， 先新病后痼疾 ， 解决了易于治疗的主症、新病后 ， 复杂的病情就会简明化了 。如《伤寒论》说：“阳明中风……胁下及心痛……一身及目悉黄 ， 小便难 ， 有潮热 ， 时时哕 ， 耳前后肿 ， 刺之小差 ， 外不解 ， 病过十日 ， 脉续浮者 ， 与小柴胡汤 。”此时患者黄疸、腹满、胁下及心痛、潮热等证候复杂 ， 病机交错 ， 难以着手辨治 ， 但只要脉续浮者 ， 证明邪未完全入里 ， 三阳并病治仍从少阳 ， 故还可以继续选用小柴胡汤 ， 这就是先易后难的辨治法 。 病案举例：患者 ， 陈某 ， 女 ， 95岁 ， 因“因反复胸闷、气喘10余年 ， 加重伴腹痛发热半天”于2016年10月7日入院 。患者有慢性支气管炎、冠心病（心房纤颤）病史10余年 ， 长期口服地高辛、比索洛尔治疗 ， 本次缘于半天前无明显诱因下出现恶寒、发热、腹痛 ， 伴胸闷、心悸、气喘、动则加重 ， 遂由家属送入住院 。入院症见：神疲 ， 寒战 ， 发热 ， 腹胀腹痛 ， 以右下腹明显 ， 胸闷 ， 心悸 ， 气喘 ， 动则加重 ， 双下肢轻度水肿 ， 大便未解 ， 小便黄 ， 无咳嗽咯痰 ， 无腹泻 。体查：T：38.3℃ ， P：100次/分钟 ， R：24次/分钟 ， BP：130/80mmHg 。神清 ， 被动体位 ， 桶状胸 ， 双肺呼吸音粗 ， 双肺底闻少量湿性罗音 ， 心界向左扩大 ， HR：126次/分 ， 房纤征 ， 无杂音 ， 双下肢轻度水肿 ， 舌淡暗 ， 苔黄 ， 脉细滑促 。心电图示：心房纤颤 ， 完全性右束支传导阻滞 ， 心肌缺血；血常规示：白细胞15.67×109/L ， 中性粒细胞84.3% 。**X线检查：结合临床考虑慢性心功能不全；腹平片：不完全性肠梗阻：BNP：2658pg/ml ， 肌钙蛋白：0.09ng/ml 。入院后中药予泻热祛湿 ， 化瘀散结 。方药：牡丹皮10克 ， 桃仁10克 ， 薏苡仁30克 ， 冬瓜仁15克 ， 大黄6克（后下） ， 败酱草30克 ， 赤芍15克 ， 槟榔15克 ， 厚朴10克 。三剂后 ， 患者解大量酱油样稀便 ， 寒战、发热消失 ， 腹胀腹痛明显减轻 ， 胸闷、心悸、气喘等也改善 。效不更方 ， 大黄改为10克同煎 ， 败酱草减量为15克 ， 三剂后腹胀腹痛完全消失 ， 遂改用理气活血、健脾化湿方法调治 。 按：本案患者有胸痹、喘证、肠痈等病 ， 但胸痹、喘证为旧病 ， 迁延不愈 ， 难以速效 ， 而肠痈为新病 ， 易于控制 ， 故予大黄牡丹汤加味以泻热祛湿 ， 化瘀散结 ， 肠痈得以控制 ， 热毒瘀血之邪得以清除 ， 则气血津液运行趋于平衡 ， 胸痹、喘证也随之改善 。  【分析讨论】  从理论上说 ， 辨证论治要求丝丝入扣 ， 全面分析、面面俱到是最理想的 。但临床应诊时可操作性差 ， 疗效也未必速见 。其实《内经》早就强调“必伏其所主而先其所因” ， 有病因才会致病 ， 并产生症状 。能消除病因就是除病 ， 而主症往往是病因首先诱发出来的 ， 所以是主症先现 ， 这时比较容易寻找到病因 。但要注意的是 ， 如果两种病因集于一身或伤寒杂症夹杂 ， 则必须是在分清先后病的前提下进行 ， 一般旧病后治 ， 新病先治 ， 对新病的辨识才考虑主症先现 。很多时候不容易发现病因时 ， 就如清代钱乐天所写的《医学传心录·病因赋》所说：“症者病之标；因者病之本 。故《内经》有曰：‘知标本者 ， 万举万当 。未知标本 ， 是谓妄行' 。”前人已有很多标本缓急的论述 ， 所以急则治其标 ， 主症最急 。而当病情复杂时 ， 应从易到难入手 ， 才能把复杂的问题变简单 ， 所以说主症易解 。《伤寒论》云：“伤寒中风 ， 有柴胡症 ， 但见一症便是 ， 不必悉具 。”这更是后世医家辨证抓主症的主要经典依据 。狭义上说 ， 只要见一个柴胡症 ， 即可用柴胡汤方 。推演开来 ， 其他病症也是如此 ， 抓主症就用主方 ， 不一定要面面俱到 。故王伯章指出 ， 辨证论治未必是全面施治 ， 却首先是学会抓主症、辨主症 ， 主症不变 ， 主方不变 ， 病情才能迎刃而解 。这是他非常强调的临床思维模式 。 所以辨证论治的根本就是抓住主要病机进行辨治 ， 而主要病机往往潜在于主症的辨析 。从表面看 ， 抓主症往往会被认为是一种“头痛医头、脚痛医脚”的肤浅治标方法 。其实不然 ， 在许多急、重证以及疑难杂证中 ， 往往是病因隐晦 ， 证候多样 ， 病机交错 ， 病性寒热虚实错杂 ， 正所谓“病易识 ， 证难辨” ， 这时要彻底辨明病因病机 ， 进行辨治 ， 实在困难 。如果“擒贼先擒王” ， 以主症为突破点 ， 针对主症进行辨证施治 ， 就能让复杂的病情简明化了 。伤寒名家刘渡舟教授对抓主症方法非常重视 ， 评价极高 。他认为抓主症是辨证的最高水平 ， 实用性强 ， 疗效理想 ， 因为它使用起来更加具体、更加简捷、更少教条、更多灵活 。因此 ， 抓主症方法不仅针对性强 ， 起有的放矢的作用 ， 还能执简驭繁 ， 避免“眉毛胡子一把抓” ， 而且便于临证掌握运用 ， 不失为初学者进行辨证施治的捷径 ， 值得大家学习和推广 。【王伯章抓主症临床辨治思维经验介绍】