《兵法》曰“知己知彼,百战百胜”,临床用药也如领兵打仗 , 既要了解敌人情况(病情),又要了解己兵特点(药用),才能百战百胜 。仝小林老师在中日友好医院治疗的一则住院病案充分体现了“用药如用兵” 。张某 , 男,44岁 。全身鲜红及深红交杂分布的大片状丘疹(头面部除外),高热40℃,通身大热无汗 , 烦躁时有谵语 , 口干不欲饮,小便黄少,大便干 。舌质淡红,苔厚腻微黄 , 脉滑小数 。
仝师处以羚羊角粉6克(冲服) , 丹皮30克 , 玄参30克,细生地120克,赤芍60克,紫草24克,茜草根30克,重楼30克 , 金银花60克,连翘60克 , 生石膏120克(先煎),白茅根60克,芦根60克,淡竹叶12克,白鲜皮60克,地肤子30克 。1剂水煎3次,浓缩取汁300毫升,频频饮服 。
患者从下午1点开始服药 , 至夜里2点服完药后周身汗出,热稍退,皮疹明显消退,颜色由深红转暗,已不觉痒 。唯颜面肿胀,有黄色黏液大量渗出,由两耳渐及整个颜面 。翌日晨体温38.6℃ 。上方又进1剂,体温复常 , 皮疹逐渐消退,颜面肿胀减轻,渗出停止 。1周后,全身大量脱屑,药疹告愈 。
【临床用药也如领兵打仗】 敌情是新患药疹高热 , 既往尿毒肾衰 , 颇为复杂 。仔细侦查辨别:现全身鲜红,通身大热,无汗,烦躁,便干,证属气营两燔 , 营分为重;虽发热10余天,高热至40℃,舌仍淡红、苔厚腻微黄,脉滑小数,是因原发病为长期的尿毒潴留,湿浊壅滞下焦,故舌质和舌苔的变化不显 。尿毒症作为原发病长期的病理损害,使之形成较为特殊而又相对恒定的病理体质,加之病理产物的存在,因而表现为较为固定的舌质、舌苔、脉象、面色、体形等,与无内伤基础的外感高热在表象上反应不同 , 临证需要综合分析,去伪存真 。
古代作战非常讲究阵法,布阵得法就能充分发挥军队的战斗力,克敌制胜 。一个好的处方就是一个好的阵法,要有策略,有打主攻的、有打配合的;要像打仗部署兵力一样确定每味药量,打头阵、做掩护、搞接应的,各用多少兵力都必须仔细斟酌 。此患药疹之高热,是热在一经始终不移,故直捣巢穴、顿挫热势 。因势利导为祛邪第一要义,是给邪以出路 。具体而言:
直捣巢穴即凉血清热 。重用生地、玄参,若增清营凉血力度加用水牛角、紫草;若直指营血加用赤芍、丹皮;若气营两燔加用生石膏、芦根 。
患者有多年尿毒症病史,慢性病重症合并高热,高热为急为标,仍应遵循“治外感如将”的治法,大剂短程、力挫热势 , 切莫贻误战机 。在气营两燔、热毒转重时,生石膏配大剂量生地均用至120克 , 两清气营,中病即止 。
因势利导即透邪外出 。途径有三:重用生石膏清内热;白茅根、淡竹叶引热下行从小便出;金银花、连翘使营分之热有外达之路,促其透出气分而解,此即“透热转气”之具体应用 。又金银花、连翘、重楼力在解毒,白鲜皮、地肤子重在祛湿止痒 。
此例的透邪途径值得深思,蒲辅周先生认为:“温病最怕表气郁闭,热不得越;更怕里气郁结,秽浊阻塞;尤怕热闭小肠 , 水道不通,热遏胸中,大气不行,以致升降失灵,诸窍闭滞 。”他强调治法中以“透表宣肺,疏通里气而清小肠”,不使热邪内陷或郁闭为要点 。细观此案 , 热随汗出、从溲便下走之外,尚有湿毒上发一途 。肾开窍于二阴及耳,晚期尿毒症,小便短少,温毒无从溲泄,故上发于耳,从外耳道渗出大量黄色黏液,波及整个颜面 。临证遇此,实为罕见,但湿毒有排泄之路,实为向愈佳兆 。
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