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工伤劳动仲裁申请书

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工伤劳动仲裁申请书工伤劳动仲裁申请书第1篇：工伤劳动争议仲裁申请书
案由：工伤待遇争议
申请人：吉军军，男，20XX年8月12*生，汉族 。
工作单位：山西省和顺县隆华公司 。用工*质：聘任制 。
住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.
被申请人:山西省和顺县隆华公司
地址：山西省和顺县
劳动仲裁请求事项:
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系 。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工**相关费用，合计105000元 。具体如下：1、一次*医疗补助金3000元×18月；2、一次*就业补助金3000元×9月；3、一次*伤残补助金3000元×8月 。
事实与理由:
20XX年8月6*申请人在被申请人处作业时腿部严重* 。经和顺县*医院诊断为左胫腓骨粉碎*骨折、左小腿多处软组织擦伤 。被申请人对申请人*伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤 。在被申请人*组织下，申请人于20XX年1*榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残 。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人*工伤保险待遇,给申请人带来极大*伤害.为*申请人*正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人*请求!
此致
和顺县劳动仲裁委员会
工伤劳动仲裁申请书第2篇：工伤劳动仲裁申请书（1295字）
申诉人：xx，男 ， 汉族，198x年x月x*出生 ， 
*号：
住住址：
通讯方式：
*人;xx，xx律师事务所律师
*：
被诉人：*建设*有限公司**派遣单位*
法定代表人：xx职务：总经理
住所地：
通讯方式：
被诉人：*xx建设工程有限公司*用工单位*
法定代表人：xx职务：总经理
住所地：
*：
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计*52362元 。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生*后续治疗费7000元*司法鉴定书确认*
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间*伙食补助费2520元 。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20XX年2月26*开始参保至今*社会保险费*包括基*养老保险、基*医疗保险、工伤保险、失业保险* 。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍*工资，即11月*工资赔偿共计22000元*赔偿 。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元*解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月*按半个月工资予以补充* 。
6、请求裁决被诉人支付申诉人20XX年2月致20XX年11月*加班工资24000元
事实与理由：
20XX年2月xx应聘到*xx建设*有限公司，职位为电焊工，月基*工资为20XX元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同*签订 ， 也没有为其购买职工基*社保 。20XX年3月xx被*xx建设*有限公司*派遣到*xx建设工程有限公司*项目工地上工作，20XX年11月14*在工作过程中从高约4米处跌落致左足*，送成都第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎*骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX年6月8*被成都市劳动能力鉴定委员会*成劳鉴字[20XX]2457号*评定为工伤伤残9级 。20XX年5月3*经*西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人xx后续医疗费用还需*7000元” 。根据以下法律法规被诉人应当承担相应*法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第*人***，职务经理 。
申请请求：
1，请求确认申请人与被申请人解除劳动关系；
2 ， 请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元；
3，请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元；
4 ， 请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元；
5，请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元；
6，请求裁决被申请人支付申请人一次*伤残补助金33000元；
7，请求裁决被申请人支付申请人一次*就业补助金22652元；
8 ， 请求裁决被申请人支付申请人一次*医疗补助金22652元；
9 ， 请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元；
10 ， 请求裁决被申请人补交20XX年5月申请人进入单位后至20XX年9月6**社会保险 。
以上合计为：137458元 。
事实和理由：20XX年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人*月工资底薪加提成 ， 但是最低不低于3000元（其中部分工资是通过*发放、部分是通过*） 。20XX年8月12*申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，*后被送往杭州市中医院 ， 经诊断为高处坠落伤 ， 肝破裂、双侧桡骨远端粉碎*骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20XX年11月8*病情稳定后出院 。20XX年7月9*再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆 。被申请人支付了申请人*部分医疗费用 。后经认定为工伤 。其后在20XX年8月27*被认定为八级工伤 。申请人于20XX年9月6*依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇 。

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