胆为六腑之一,附于“肝短叶中”,足厥阴经属肝络胆,足少阳经属胆络肝,两者互为表里,功同一体,胆可助肝共司谋虑决断、疏泄条达之职 。
但在以五脏为中心的理念指导下,医者多详于肝而略于胆,殊不思胆属奇恒之腑 , 既有腑的形态,又有脏的功能,实而不满,满而不实;贮藏传送清净之胆汁,泄注胃肠 , 协助脾的运化 。且肝以升为用,胆以降为和,升降相因 , 方能保持动态平衡 。若升与降、疏与泄失调,则每易肝胆同病,互为影响 。
而且“心与胆相通”,“肝与大肠相通”(《医学入门》) 。脾之升从乎肝,胃之降从乎胆 。故临证不仅要治肝不忘胆,还要胆胃、胆脾、胆肠、胆心同病同治,才能体现脏腑相通的整体治疗特色 。
胆病常见者有黄疸、胆胀、胁痛、腹痛,涉及胆囊炎、胆结石、胆囊息肉、占位性病变、胰腺炎等,且与多种肝病有密切关系 。
辨证有肝胆气滞、肝胆火旺、肝胆湿热、肝胆痰瘀、胆郁痰扰多类,与其他脏腑同病的还有胆胃不和、胆热腑实、心胆虚怯、胆心同病(胆心痛)等 。但其治则总应以通为用,以降为和 。顺其性而调之 。必要时在以通为补的基础上,亦可补而通之 。
论其治疗大法虽有多端,但每因证候复合兼夹,临床必须杂合用之 。兹举其要者条例于下:
一法曰舒郁:意在疏肝以解郁 , 理气以利胆 , 适用于“肝胆气滞证” 。多因情志刺激,抑郁不乐所致,与素体肝郁有关 。
症见胸胁胀痛或窜痛,手按不舒,喜太息,多愁善感 , 容易生气,妇女月经不调,经来乳胀,舌苔薄白、尖边红 , 脉弦等 。
方用柴胡疏肝散,若属血虚肝郁,可取逍遥散,气郁化火者加丹皮、栀子,气逆噫嗳加黄连、吴茱萸、白芍 。
二法曰苦泄:治取苦寒逆折之品 , 清泄肝胆火热 。适用于“肝胆火旺证” , 郁火、湿火杂见 。
症见急躁易怒,面红目赤,头胀头痛,口苦口干,小便黄赤,皮肤湿疹,阴下湿痒,舌苔黄燥、质红,脉弦数等表现 。
方用龙胆泻肝汤,湿火重者加黄连、大黄、黄柏、土茯苓;郁火重者加香附、夏枯草、丹皮 。
三法曰清化:此乃清热与化湿复合并投,以治“肝胆湿热证” 。湿热既可外受,亦可内生,多因过食甘肥厚味,嗜酒过度,以致酿湿生热 。
症见胁肋胀痛,脘腹胀满,恶心呕吐,厌食油腻 , 大便溏垢不爽,小便黄赤 , 口苦口黏,面目发黄 , 皮肤瘙痒,舌苔黄腻质红,脉弦滑或数、或濡 。
方选茵陈蒿汤、茵陈四苓汤、甘露消毒丹 。临证应辨湿重、热重、湿热并重,随其主次消长,动态演变及相关兼夹病理因素配药 。
四法曰和降:此为苦辛合法,苦降辛通 , 和中开痞 , 泄肝安胆之意,适用于“胆胃不和证” 。
症见脘腹、痞胀,嘈杂泛酸,噫气,口苦 , 苔黄脉弦 。方选半夏泻心汤、栀芩二陈汤合左金丸之类 。此即《灵枢·四时气》所说:“邪在胆 , 逆在胃,胆液泄则口苦,胃气逆则呕苦,故曰呕胆”是也 。
五法曰通利:腑以通为用,司传导之职,若“胆热腑实”,胆液不能疏泄,则通导失司,腑气壅塞,不通则痛 。
症见胁痛如绞,胀痛引背,灼热拒按,寒热弛张,胸闷口苦,泛恶欲呕,大便多秘,目黄肤黄 , 小便黄赤 , 舌苔黄腻,脉弦滑数 。
方取大柴胡汤、蒿芩清胆汤 , 通利与和解并施;有黄疸者加茵陈 , 便秘加芒硝 。
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