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浅谈《伤寒论》的辨证思维方式

睿知

●有时症候群虽不具备 ， 但若病机一致，医者只要抓住其病机实质，便可辨证准确，论治中肯 。
●治疗上，必须处理好主证与次证、兼证的关系，即在治疗一组症候群的基础上，附加治疗次证和兼证的药物 。
《伤寒论》全书始终贯穿着辨证求因、审因论治的辨证思维过程 。仲景“勤求古训，博采众方”，在《内经》治病求本的思想指导下，通过大量的临床实践，认识到疾病现象和本质的辩证关系 。病机是“证”的高度概括，病机必然透过证候反映于外，通过辨证，法因证立，方随法出，药依方遣 。兹就《伤寒论》的辨证思维方式浅谈如下，不当之处 ， 还请同道指正 。
重点抓“症候群”　但不忽视“部分症候”
【浅谈《伤寒论》的辨证思维方式】就《伤寒论》而言 ， “证”即“证候”，指六经病及六经病在发生发展的各个阶段，由于脏腑经络、气血阴阳失调所出现的各具特点但又彼此联系的症候群 。症候的全部出现或部分出现，都是疾病实质的外在反映，所不同的是，证候是一组“症候群”的综合表现 。从辨证的角度分析，前者是病机实质从整体全部反映到外部的现象 。“证”的概念，实际上包括以上两个方面 。如桂枝汤证的“发热，汗出，恶风，脉缓”，小柴胡汤证的“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”等 ， 都属于一组症候表现 。通过一组症候，便可迅速地抓住疾病的症结 。然而，在某些情况下，一组症候群并不一定全部具备，而只是部分具备，这种情况就比较棘手 。《伤寒论》这样的条文不在少数，如53条“病常自汗出”和54条“时发热自汗出而不愈者”都属桂枝汤证，但只是部分症候出现，辨证时就较为费神 。否则一不小心，就容易贻误病机而形成变证 。又如小柴胡汤证，若四证俱备，便一目了然，但有时只见“胸满胁痛”（37条）、“呕而发热”（149条）、“胸胁满而不去”（129条）或“续得寒热发作有时”（144条）等，亦可用小柴胡汤治疗 。说明症候群虽不具备，但其邪入少阳的病机是一致的，医者只要抓住其病机的实质，便可辨证准确，论治中肯 。因此，仲景提示我们：“但见一证便是 ， 不必悉具”（101条） 。可见，仲景非常善于透过局部现象去掌握其病机的实质 。
重点抓主证　其次处理好次证和兼证
抓主证思想，亦贯穿于《伤寒论》全书之中 。所谓主证，即在一组症候群中处于主导地位的证候 。根据主证制定主方，每一方都有与之相对应的主证 。只有掌握主证，才能从错综复杂的症候群中找到反映疾病病机的症结，从而起到执简驭繁的作用 。以白虎加人参汤证为例，26条：“服桂枝汤，大汗出后 ， 大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之 。”168条：“伤寒，若吐，若下后，七八日不解，热结在里 ， 表里俱热，时时恶风 ， 大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之 。”169条：“伤寒无大热 ， 口燥渴，心烦，背微恶寒者 ， 白虎加人参汤主之 。”三条都是白虎加人参汤证，一是大烦渴不解 ， 一是渴欲饮水数升，一是口燥渴，可知热盛伤津之烦渴即是主证 。由于热盛于里，故有时“表里俱热”（168条），有时“身无大热”（169条） 。但是，掌握了热盛伤津烦渴的主证，就不会被“时时恶风”（168条）或“背微恶寒”（169条）等所干扰，同时也不必强调“身热”、“大汗”、“脉洪大”等症俱备了 。又如 ， 大结胸证为水热互结，其主证为“心下痛 ， 按之石鞕”或“从心下至少腹鞕满而痛不可近” ， 其余皆是次证，只要掌握了腹诊主证，便一举抓住了疾病的症结 。此外，以方名证，实际上是建立在主证的基础上，如四逆汤证以“四肢厥逆 ， 下利清谷”为主证，理中丸证以“腹痛吐利”为主证等，皆不胜枚举 。
《伤寒论》虽然强调主证，但同时又要照顾次证和兼证 。次证可作为主证的佐证，以补充主证之不足 。例如小青龙汤证，以“表不解，心下有水气”为病机，主证为“发热而咳”，次证为“喘 ， 咳 ， 呕，下利”，在提示主证的同时 ， 也提示了次证 。原文以“或”字概括，或见或不见 ， 不一定俱见，但见一二证，即可作为佐证 。又如四逆散证 ， 其病机为肝气郁结 ， 不能布达四肢，故以“四肢厥逆”为主证，而“或悸，或小便不利，或腹中疼 ， 或泄利下重”等所有或然证，都属肝气郁结的次证，但这些次证又可作为辅助诊断气郁致厥与其他因素致厥的辨证佐证 。因此，次证在辨证中的地位也是不容忽视的 。
兼证是附于主证而出现的 。换言之，凡是在一组症候群的基础上出现的证候即是兼证 。如中风表虚证兼“项背强几几”的桂枝加葛根汤证，兼“喘”的桂枝加厚朴杏子汤证 ， 兼“身痛”的桂枝新加汤证，兼“阳虚汗漏”的桂枝加附子汤证以及伤寒表实兼“项背强几几”的葛根汤证等 。治疗上，必须处理好主证与兼证的关系，即在治疗一组症候群的基础上，附加治疗兼证的药物 ， 如只强调主证，置兼证于不顾 ， 则会给治疗打一折扣，从而影响疗效 。
合病与并病实际上也属于兼证的范畴，如少阳兼太阳的柴胡桂枝汤证 ， 既有“发热微恶寒，肢节烦疼”的桂枝汤证 ， 又有“微呕，心下支结”的柴胡汤证 ， 故用和解与发表兼施之法 。又如少阳停阳明里实的大柴胡汤证，少阳兼水饮内蓄用柴胡桂枝干姜汤证等，都是在少阳证的基础上，根据附加症候而随证治之 。
注意类证的鉴别
同一症状伴见在不同的症候群中，其病机实质亦不相同 。例如，三阳经皆有发热，太阳病是由于邪气在表而出现“发热恶寒”，阳明病是由于热郁在里而出现“发热不恶寒，仅恶热”，少阳病则为邪在半表半里，故出现“往来寒热” 。三阴病以“但寒不热”为常，以发热为变 。太阴发热为太阴太阳合病而见“协热而利”之桂枝人参汤证，少阴病发热为少阴与太阳合病之麻黄细辛附子汤证，厥阴病之发热为厥热胜复等 ， 与三阳经发热有着本质的不同 。可见，同是发热，亦有阴阳表里之殊，即使同属阳证发热 ， 而三阳经亦各不相同 。
再如喘证，麻黄汤用治表实无汗肺气失宣之喘，麻杏甘石汤用治表邪不解之气逆而喘，大承气汤用治腹满便秘 ， 短气，实热内结而上攻作喘 。同一喘证，有寒热虚实之别 。其他如恶寒，身痛 ， 渴，下利 ， 心下悸，烦躁等，亦各有表里寒热虚实之不同 。
由于病机不同，同一症状，其表现亦有差异 。以烦躁为例，阳证，热证，实证之烦躁，如大青龙汤证，白虎汤证，栀子豉汤证等与阴证、虚寒证之烦躁如干姜附子汤证，茯苓四逆汤证，吴茱萸汤证等亦不相同 。热证、实证之烦躁，声壮气粗，脉滑疾有力，热除烦自解；阴证、虚证之烦躁 ， 常燥扰不宁，声微气弱；而阳气垂危 ， 内扰心神之烦躁，则燥烦四逆或燥烦不得卧寐，预后多危 。由此可见，寒热虚实皆可出现相同症状，除有其他伴随脉证可资鉴别外，其临床表现也都同中有异 。
不同的症候群间存在着一些相同的证候 ， 《伤寒论》中故意用张冠李戴的方法以方便读者鉴别 。如本为太阳病，却冠以阳明病，或本为阳明病，却冠以少阴病等，不一而足 。如152条的十枣汤证 ， 冠以太阳中风，实际上是要和太阳中风鉴别，因其水饮结于胸胁，外证有“漐漐汗出，头痛”等，类似于太阳中风证的“汗出头痛” ， 但“发作有时，心下痞鞕满，引胁下痛 ， ”则可作为鉴别要点 。非太阳中风而冠以太阳中风，乃提示鉴别之意 。又如瓜蒂散证 ， 本来与太阳病风马牛不相及，因其主证有“气上冲候咽不得息”，类似于桂枝汤证之上冲证，故列出：“头不痛，项不强”以资鉴别 。再如36条“太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤”，本非阳明病，麻黄汤亦非治阳明病之方，为何说是太阳阳明合病呢？因阳明病大承气汤证有“胸满而喘”，极易与阳明寒邪外束之“胸满而喘”相混 ， 故冠以“太阳与阳明合病”以资鉴别 。又如少阴急下证与阳明急下证，其实皆属热炽津竭，故皆用大承气汤急下以“泄热存阴”，之所以冠以少阴病者 ， 缘其外证与少阴有相似之处 。320条“少阴病，得之二三日，口燥 ， 咽干者，急下之，宜大承气汤”，311条“少阴病，咽痛者，可与甘草汤，不瘥者 ， 与桔梗汤”，313条“少阴病 ， 咽中痛，半夏散及汤主之”，三条对比咽中疼极其相似，但前者属于实热内结 ， 热炽伤津，后者属于少阴病邪从热化，客于少阴经脉，因而同列入少阴篇以资鉴别 。又如321条“少阴病 ， 自利清水，色纯青，心下痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤” ， 此实热内结，热结旁流之故 ， 本属阳明腑实证，却冠以少阴病，实则是与少阴虚寒证的“下利清谷”相鉴别 。
总结失治误治辨证
《伤寒论》作为一部经典著作 ， 除了记载大量的成功经验外，还记录了许多失治误治的变证以总结经验，启迪后人 。如不当汗而误汗，不当吐而误吐 ， 不当下而误下，或者应当汗、吐、下而未及时治疗，皆可酿成变证 。全书内容有三分之一的篇幅用于记录失治误治的变证 。如汗后亡阳之桂枝加附子汤证，因吐下引起眩冒振惕之茯苓桂术甘汤证、真武汤证，因吐后而致烦满的栀子豉汤证 ， 因温针火劫发汗而致之“惊狂，卧起不安”的桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证等 。所有这些内容，仲景都一一翔实记录，作为经验总结，以供后人借鉴，体现了一位伟大医学家实事求是的治学精神 。

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