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肝肾同治的典型病案

睿知

“肝肾同源”也称为“乙癸同源”，明朝李中梓在《医宗必读》中说：“古称乙癸同源、肝肾同治……东方之木 ， 无虚不可补，补肾之所以补肝 。北方之水，无实不可泻，泻肝之所以泻肾……故曰肝肾同治 。”此语在中医的生理、病理及诊断治疗当中，都一直有效地指导着临床实践，故有必要探源深究以利指导于临床，此就本人的体会述下 。
乙癸同源、肝肾同治的理论
在五行及地支归属关系方面，肝属东方甲乙木，肾属北方壬癸水 ， 因水生木，故肝木为肾水之子，肾水为肝木之母，而成为密切的母子关系，母实则令子壮、子强母?。跃徒紊稣庵纸裘艿哪缸庸叵党莆?ldquo;乙癸同源”，以至后代所说的“肝肾同源”、“肝肾同治”皆为此意 。
肝肾同居下焦 ， 肝藏血，肾藏精，肝血可转化为肾精，肾精也可转化为肝血，并有
精血同源之说，肝肾之血精又同源于肾水 ， 肾水足则二者精血才充实 。《张氏医通》：“气不耗，归精于肾而为精，精不泄，归精于肝而化清血 。”肝肾同居下焦各为先天 ， 肾为一身之先天主生殖，肝为女子之先天藏血之脏，同与生殖关系紧密，男子的阳痿、早泄、遗精、精子活力下降等多责于肾；女子的月经不调、闭经、不孕等，也多责于肝 。二者这种紧密关系，多称之为“肝肾同治”，此就把肝肾精血的紧密关系归为“肝肾同源” 。
肝肾之阳，同出于命门之火 。所谓肝阳即肝内相火 ， 肾阳即为肾中元阳 ， 也成为相火，二者皆依靠命门之火的温充 。命门火衰，二者皆会衰，命门火旺 ， 二者之阳皆健 。临床上所出现的肢体畏寒筋脉拘急作痛，两侧少腹痛而下坠，我们常诊为肝阳亏虚、寒滞肝脉，不能温养肝之筋脉所致，这可补养命门之火，而使筋脉得养 。再例如肾阳虚弱所出现的形寒肢冷、生殖功能下降，阳痿、水肿等，皆可温补命门之火 。所以李氏就将这种在生理、病理中的二者关系，称之“乙癸同源” 。
滋补肾阴方剂的药物可以滋补肝阴，而滋补肝阴的方药同时也补肾阴 。例如六味地黄汤类 ， 这在临证中也常说的滋补肝肾 。而像滋补肝心、肝肺、肝脾 ， 滋补肾脾、肾肺等却很少提及，这也是称之为“肝肾同源”“肝肾同治”的一个方面 。
肝主筋、肾主骨 。筋附于骨而行合肢体的正常运动，当肝血亏虚肾气亏虚时 ， 即出现了筋骨失养而四肢疼痛、无力，治疗时，对这种紧密的生理、病理关系经常以补肝肾壮筋骨为治疗原则 。这又是“肝肾同源”及“肝肾同治”的一个方面 。
以上说明肝肾无论从生理方面、病理方面及治疗方面皆有着密切的联系，故而常称为“乙癸同源”或“肝肾同源”，所以也就“肝肾同治” 。
肝肾同治的典型病案
病案1
王某某，46岁 。于2008年12月20日因头晕而就诊，自述头晕已五年 ， 血压常在160/100mmHg左右，查血脂正常，服几年的降压药及中成药无效 。近年来有加剧之势，现头晕每日下午加剧，重则天转地旋，头晕时头内有灼热感 ， 双耳时有耳鸣 ， 双目时有胀痛 ， 近来视力下降 ， 腰背酸痛，双手心晚上灼热，月经周期正常，近来血量少 ， 饮食正常 ， 二便正常，舌质红苔薄白，脉细缓无力 。
此为肝肾阴虚，虚火上浮，治以滋补肝肾，明目醒脑 。
处方：菊花12克，枸杞20克，山萸肉20克 ， 熟地30克，山药20克，女贞子20克，川芎15克，当归15克，龙骨30克，牡蛎30克，龟板胶12克（烊化） 。
服药六剂，各症均明显减轻，连服20剂，后服杞菊地黄丸1个月，各症消失，至今未有复作 。血压在140/90mmHg 。
按  从此案例看，该患者头晕，双耳时耳鸣 ， 腰背酸痛是为肾虚症状，双目时有胀痛，视力下降，月经量少是为肝脏症状，双手心晚上灼热，脉细，这是阴虚症状，所以诊为肝肾阴虚 ， 而应用滋补肝肾法，杞菊地黄汤是滋补肾阴剂，同样起到肝肾同补而治愈的目的 。
病案2 
巩某某，男，46岁 。河北省承德市林业局职工，1981年7月20日就诊 。
双目红染半年，可能是工作劳累而致目红染 ， 几经医院眼科诊治未愈 。
诊时双眼整个白睛红染，如兔眼 ， 不痛不痒不胀 ， 只感双眼干涩，视力不受影响，饮食正常，二便正常，舌苔薄白，脉沉细 。
此为肝阴亏虚火旺 ， 血络被伤外溢，治以滋补肝阴降火 ， 凉血通络止血 。
处方：萸肉15克，山药20克，熟地30克，生地30克，泽泻12克，丹皮12克，茯苓12克 ，赤芍12克，当归10克，川芎12克 ， 草决明12克 。
1981年7月29日：服上药8剂，眼红明显减轻，再以前方继服 。
1981年8月30日：患者来述，共服上药38剂，双目红染完全消除 。
按  该患者双目红染，目干涩，脉细诊为肝阴亏虚，虚火上冲，血络被虚火所伤而血外溢，方用补肾阴之六味地黄汤 ， 只加用凉血养血之当归、川芎，服药38剂而阴充、血清，红眼消失 ， 实说明了补肾阴 ， 即也滋补了肝阴，“肝肾同源”、“肝肾同治”理论的正确性 。
体会：“肝肾同源”这二者的紧密关系，在临证治疗时，皆要在清楚二者生理、病理特征的基础上，才会辨证准确，治疗恰当，万无一失 。
1．因肾为先天，含有先天之水及先天之火，滋阴过重，千万不可伤及先天之火，因滋补肝肾之阴的药物多为寒凉，寒凉过重伤阳不可免 。所以根据阴虚的具体情况，当补阴时，也可采取善补阴者，当以阳中求阴之术 。
2．因肾少实证，多虚证 ， 所以当清降肝火之时，不要伤及肾阳，降肝火药多苦寒燥湿 ， 如龙胆草、黄芩等，这样即可伤肝肾之阴，又可伤肝肾之阳，所以在此要分清肝肾的不同，不可拘泥于“肝肾同源” 。
3．肝体阴用阳，肝阴最易亏虚，而肝阳亏虚极其少见 。当遇到肾阳虚，补肾阳药多为辛温燥烈 ， 这样势必会伤及肝阴，所以在此情况下 ， 补肾的药多选用甘温、咸温无大热大燥的如鹿角胶、肉苁蓉、菟丝子、胡桃肉等，这样既补了肾阳，又无伤及肝阴之弊，有的甚至可以阴阳双补 。例如辛温、苦温大热的肉桂、附子、补骨脂、骨碎补、葫芦巴等最好不用或少用 。
【肝肾同治的典型病案】4．“肝肾同源”、“肝肾同治”虽具有一定的理论依据，在临床应用时一定要分清具体情况，不可死板硬套，仍可依辨证为准 。在肝肾症状俱在，又兼有其他脏腑的病症下，不可以肝肾同治 。
5．肝郁脾虚不可肝肾同治：肝主疏泄 ， 恶抑郁 ， 肝气最易郁结，肝气郁结又可乘制脾土湿盛 。所以当出现两胁胀满、口苦、少食、舌苔腻的肝郁脾虚时 ， 只宜疏肝健脾，不可肝肾同治，如补肾阴则助其脾湿，补肾阳则伤及肝阴 。
6．肝胆湿热不可肝肾同治：肝胆湿热所致的各种湿热内蕴而出现两胁胀痛，或出现全身黄疸、口苦，苔腻色黄等，治宜清利肝胆湿热，这样不可肝肾同治 。
7．肝火犯胃不可肝肾同治：肝火偏盛可伤及胃气及胃阴，而出现胃脘胀满，灼热，嘈杂吐酸，心烦口苦，急躁易怒，舌红少苔或舌苔薄黄，例如各型肝炎、胃炎等，如再补肾阴肾阳，皆可影响胃气的下降及收纳功能 。

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