肝肾同治的典型病案

“肝肾同源”也称为“乙癸同源”,明朝李中梓在《医宗必读》中说:“古称乙癸同源、肝肾同治……东方之木 , 无虚不可补,补肾之所以补肝 。北方之水,无实不可泻,泻肝之所以泻肾……故曰肝肾同治 。”此语在中医的生理、病理及诊断治疗当中,都一直有效地指导着临床实践,故有必要探源深究以利指导于临床,此就本人的体会述下 。
乙癸同源、肝肾同治的理论
在五行及地支归属关系方面,肝属东方甲乙木,肾属北方壬癸水 , 因水生木,故肝木为肾水之子,肾水为肝木之母,而成为密切的母子关系,母实则令子壮、子强母?。跃徒紊稣庵纸裘艿哪缸庸叵党莆?ldquo;乙癸同源”,以至后代所说的“肝肾同源”、“肝肾同治”皆为此意 。
肝肾同居下焦 , 肝藏血,肾藏精,肝血可转化为肾精,肾精也可转化为肝血,并有
精血同源之说,肝肾之血精又同源于肾水 , 肾水足则二者精血才充实 。《张氏医通》:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而化清血 。”肝肾同居下焦各为先天 , 肾为一身之先天主生殖,肝为女子之先天藏血之脏,同与生殖关系紧密,男子的阳痿、早泄、遗精、精子活力下降等多责于肾;女子的月经不调、闭经、不孕等,也多责于肝 。二者这种紧密关系,多称之为“肝肾同治”,此就把肝肾精血的紧密关系归为“肝肾同源” 。
肝肾之阳,同出于命门之火 。所谓肝阳即肝内相火 , 肾阳即为肾中元阳 , 也成为相火,二者皆依靠命门之火的温充 。命门火衰,二者皆会衰,命门火旺 , 二者之阳皆健 。临床上所出现的肢体畏寒筋脉拘急作痛,两侧少腹痛而下坠,我们常诊为肝阳亏虚、寒滞肝脉,不能温养肝之筋脉所致,这可补养命门之火,而使筋脉得养 。再例如肾阳虚弱所出现的形寒肢冷、生殖功能下降,阳痿、水肿等,皆可温补命门之火 。所以李氏就将这种在生理、病理中的二者关系,称之“乙癸同源” 。
滋补肾阴方剂的药物可以滋补肝阴,而滋补肝阴的方药同时也补肾阴 。例如六味地黄汤类 , 这在临证中也常说的滋补肝肾 。而像滋补肝心、肝肺、肝脾 , 滋补肾脾、肾肺等却很少提及,这也是称之为“肝肾同源”“肝肾同治”的一个方面 。
肝主筋、肾主骨 。筋附于骨而行合肢体的正常运动,当肝血亏虚肾气亏虚时 , 即出现了筋骨失养而四肢疼痛、无力,治疗时,对这种紧密的生理、病理关系经常以补肝肾壮筋骨为治疗原则 。这又是“肝肾同源”及“肝肾同治”的一个方面 。
以上说明肝肾无论从生理方面、病理方面及治疗方面皆有着密切的联系,故而常称为“乙癸同源”或“肝肾同源”,所以也就“肝肾同治” 。
肝肾同治的典型病案
病案1
王某某,46岁 。于2008年12月20日因头晕而就诊,自述头晕已五年 , 血压常在160/100mmHg左右,查血脂正常,服几年的降压药及中成药无效 。近年来有加剧之势,现头晕每日下午加剧,重则天转地旋,头晕时头内有灼热感 , 双耳时有耳鸣 , 双目时有胀痛 , 近来视力下降 , 腰背酸痛,双手心晚上灼热,月经周期正常,近来血量少 , 饮食正常 , 二便正常,舌质红苔薄白,脉细缓无力 。
此为肝肾阴虚,虚火上浮,治以滋补肝肾,明目醒脑 。
处方:菊花12克,枸杞20克,山萸肉20克 , 熟地30克,山药20克,女贞子20克,川芎15克,当归15克,龙骨30克,牡蛎30克,龟板胶12克(烊化) 。
服药六剂,各症均明显减轻,连服20剂,后服杞菊地黄丸1个月,各症消失,至今未有复作 。血压在140/90mmHg 。
按  从此案例看,该患者头晕,双耳时耳鸣 , 腰背酸痛是为肾虚症状,双目时有胀痛,视力下降,月经量少是为肝脏症状,双手心晚上灼热,脉细,这是阴虚症状,所以诊为肝肾阴虚 , 而应用滋补肝肾法,杞菊地黄汤是滋补肾阴剂,同样起到肝肾同补而治愈的目的 。
病案2 
巩某某,男,46岁 。河北省承德市林业局职工,1981年7月20日就诊 。
双目红染半年,可能是工作劳累而致目红染 , 几经医院眼科诊治未愈 。
诊时双眼整个白睛红染,如兔眼 , 不痛不痒不胀 , 只感双眼干涩,视力不受影响,饮食正常,二便正常,舌苔薄白,脉沉细 。
此为肝阴亏虚火旺 , 血络被伤外溢,治以滋补肝阴降火 , 凉血通络止血 。
处方:萸肉15克,山药20克,熟地30克,生地30克,泽泻12克,丹皮12克,茯苓12克 ,赤芍12克,当归10克,川芎12克 , 草决明12克 。
1981年7月29日:服上药8剂,眼红明显减轻,再以前方继服 。
1981年8月30日:患者来述,共服上药38剂,双目红染完全消除 。
按  该患者双目红染,目干涩,脉细诊为肝阴亏虚,虚火上冲,血络被虚火所伤而血外溢,方用补肾阴之六味地黄汤 , 只加用凉血养血之当归、川芎,服药38剂而阴充、血清,红眼消失 , 实说明了补肾阴 , 即也滋补了肝阴,“肝肾同源”、“肝肾同治”理论的正确性 。
体会:“肝肾同源”这二者的紧密关系,在临证治疗时,皆要在清楚二者生理、病理特征的基础上,才会辨证准确,治疗恰当,万无一失 。
1.因肾为先天,含有先天之水及先天之火,滋阴过重,千万不可伤及先天之火,因滋补肝肾之阴的药物多为寒凉,寒凉过重伤阳不可免 。所以根据阴虚的具体情况,当补阴时,也可采取善补阴者,当以阳中求阴之术 。
2.因肾少实证,多虚证 , 所以当清降肝火之时,不要伤及肾阳,降肝火药多苦寒燥湿 , 如龙胆草、黄芩等,这样即可伤肝肾之阴,又可伤肝肾之阳,所以在此要分清肝肾的不同,不可拘泥于“肝肾同源” 。
3.肝体阴用阳,肝阴最易亏虚,而肝阳亏虚极其少见 。当遇到肾阳虚,补肾阳药多为辛温燥烈 , 这样势必会伤及肝阴,所以在此情况下 , 补肾的药多选用甘温、咸温无大热大燥的如鹿角胶、肉苁蓉、菟丝子、胡桃肉等,这样既补了肾阳,又无伤及肝阴之弊,有的甚至可以阴阳双补 。例如辛温、苦温大热的肉桂、附子、补骨脂、骨碎补、葫芦巴等最好不用或少用 。
【肝肾同治的典型病案】4.“肝肾同源”、“肝肾同治”虽具有一定的理论依据,在临床应用时一定要分清具体情况,不可死板硬套,仍可依辨证为准 。在肝肾症状俱在,又兼有其他脏腑的病症下,不可以肝肾同治 。
5.肝郁脾虚不可肝肾同治:肝主疏泄 , 恶抑郁 , 肝气最易郁结,肝气郁结又可乘制脾土湿盛 。所以当出现两胁胀满、口苦、少食、舌苔腻的肝郁脾虚时 , 只宜疏肝健脾,不可肝肾同治,如补肾阴则助其脾湿,补肾阳则伤及肝阴 。
6.肝胆湿热不可肝肾同治:肝胆湿热所致的各种湿热内蕴而出现两胁胀痛,或出现全身黄疸、口苦,苔腻色黄等,治宜清利肝胆湿热,这样不可肝肾同治 。
7.肝火犯胃不可肝肾同治:肝火偏盛可伤及胃气及胃阴,而出现胃脘胀满,灼热,嘈杂吐酸,心烦口苦,急躁易怒,舌红少苔或舌苔薄黄,例如各型肝炎、胃炎等,如再补肾阴肾阳,皆可影响胃气的下降及收纳功能 。

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