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肝气郁结证与脾气郁滞证鉴别

睿知

定义
肝气郁结证  情志不遂，肝之疏泄失职，气机郁滞所表现的证候 。临床常见胸胁、**、少腹胀闷窜痛，妇女月经不调等症状 。
脾气郁滞证  凡由饮食停积，或寒湿、湿热之邪，壅遏中脘 ， 以及情志不畅 ， 肝郁犯脾，导致脾土壅滞所表现的证候 。临床常见脘腹痞满胀痛，呕吐，纳差等症状 。
病因
【肝气郁结证与脾气郁滞证鉴别】肝气郁结证  情志抑郁，闷闷不乐，忧愁过度，使肝失条达、宣畅，气机疏泄不及而致肝气郁结 。或突然受到精神刺激，惊恐、慌乱，亦可导致气机郁滞 。肝病多与情志有关，肝主调畅气机，情志所伤多影响肝脏调畅气机的功能，而变生诸多病变 。
脾气郁滞证  暴饮暴食，饮食不化，停蓄中脘，壅遏脾气 。或过食辛辣油腻，酿生湿热，或外感寒湿，蕴胃呆脾，脾气郁滞 。若情志怫郁，忧思不解，肝失疏泄，脾伤气结则致气机郁滞不利，故《医门补要》说：“善怒多思之体，情志每不畅遂，怒则气结于肝，思则气并于脾，一染杂症，则气之升降失度，必加呕恶、胸痞、胁胀、烦冤 。”
病机
肝气郁结证  肝为刚脏 ， 性喜条达柔顺，主调畅情志 ， 储藏和调节血量，有助于脾胃的消化吸收 ， 若肝木郁滞，横逆克犯脾胃 ， 脾胃气机升降不利，则可导致胃脘痛 。若胃失和降 ， 胃气上逆，则为呕吐 。若肝木气逆犯脾，肝脾不调，脾失健运，清阳不升 ， 浊阴不降，则出现泄泻，腹胀满 ， 食欲不振等症 。若肝失条达，肝气横逆，循经上攻头目 ， 亦令头痛 。若因恼怒或惊骇忿郁等情志因素 ， 致使气机闭塞 ， 肝气横逆，气逆于上，壅遏元神心窍，而见气厥：突然昏倒，不省人事，四末厥冷等 。若气郁不解，则为气逆 ， 逆而为疝 。肝气郁结证 ， 日久不解，常可气郁化火，形成肝火上炎证，火邪耗伤阴血 ， 则易导致肝血不足证和肝阴虚证，肝之阴血不足 ， 阴不敛阳，则可出现肝阳上亢证，阳亢风动 ， 肝阳化风，又可引起肝风内动 。若肝血、肝阴不足，也可引发血虚生风和阴虚动风 。总之，肝气郁结证，既可以导致肝血虚证和肝阴虚证，又是肝阳上亢证、肝火上炎证和肝风内动证的病理基础 。肝病又多侵犯他脏，如肝郁克犯脾土；肝火上侮肺金；肝阴不足常累及肾精亏虚，而致肝肾阴虚；肝血不足，肝失所藏，心失所主，而致心肝血虚等等，其中以肝气横逆，延及他脏而常见 。
脾气郁滞证  脾为湿土，喜燥而恶湿，外感寒湿和内生湿热均易困遏中土，脾失健运，变生气滞湿阻水停诸症 。此外，食积、停饮，郁积中焦，亦导致脾气郁滞 ， 气机不利 。脾气郁滞 ， 也更易导致痰饮、食积、水湿等病理产物的形成 。因脾主运化，脾能胜湿，脾气被困 ， 运化无权，水谷不化精微，反为痰浊、食滞、湿阻 。“湿能伤脾 ， 脾土一亏，百病交作”(《名医类案》） 。若肝郁气滞，克犯脾土，脾失健运，则气滞湿阻 ， 壅遏脾土，而病发鼓胀、胀满之证 。
肝气郁结证 ， 常影响脾的运化功能，即肝木克土，若脾气壅滞，反侮于肝，使肝失疏泄，即土壅侮木 ， 肝气郁结证和脾气郁滞证常可互相影响，终致肝郁脾壅并见的病理转归 。
鉴别要点
肝气郁结证  精神抑郁，急躁易怒，胸胁、**、少腹胀闷疼痛 ， 痛无定处 。胸闷嗳气，善叹息，或颈项瘿瘤，或癥瘕积聚，或咽部不适，有物堵塞 ， 咯之不出，咽之不下，不妨碍饮食 ， 或妇女经行腹痛，月经不调 ， 甚则闭经，舌淡苔白，脉弦 。以情志改变，肝经循行部位(胸胁、**、少腹)所发生的胀闷疼痛 ， 以及妇女月经不调等为临床特征 。
脾气郁滞证  脘腹痞满胀闷疼痛，不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳气，大便秘结或大便不爽，泻下物粘滞，便时腹部有胀痛感，苔腻，脉弦或滑 。以脘腹痞满胀痛、呕吐、纳差、苔腻为临床特征 。
鉴别分析
肝气郁结证和脾气郁滞证，均为气机郁滞的病理表现 。因而具备腹部胀闷疼痛，嗳气 ， 脉弦等共同症状 。但因病变脏腑不同，故临床表现各异 。
肝气郁结证  情志不遂，导致肝气郁结，气机运行功能发生障碍而郁滞不行 。因气之运行及升降出入，贵在通畅，才能环流不息 ， 内至脏腑，外达肌表，一有郁滞，则升降失职 。若肝经经气郁滞，则肝经所循行部位的胸胁、**、少腹就会出现胀闷疼痛，且因气之聚散无常，故走窜攻痛 ， 痛无定处 。因肝气横逆犯胃，胃失和降，胃气上逆，故嗳气 。肝喜条达柔顺，肝郁气结，失其条达柔顺舒畅之性，则精神抑郁，甚者急躁易怒 。情志不畅 ， 容易导致肝气郁结，而肝气郁结往往因调节情志的功能失职出现消沉抑郁的状态 。因此，情志活动失常既可以导致脏腑疾?。?又是脏腑功能失调的外在表现 。肝气郁结，气机不利 ， 气行不畅 ， 叹息则郁结得以散达，故善叹息 。肝气郁结，气郁生痰，痰气交阻，搏于咽喉，则为梅核气 。肝气郁滞 ， 脉络不畅，气郁痰凝，搏于颈项，则为瘿瘤，甚者气滞血瘀，瘀痰搏结，而肿痛质硬 。肝气郁滞 ， 气病及血，瘀血内结，则可见腹内癥块 。血瘀为患 ， 冲任失调，则见痛经，经闭 ， 月经不调等症 。舌淡苔白 ， 脉弦为肝郁之象 。
脾气郁滞证  多因有形邪气(食积、水湿、痰饮)和无形气滞，阻塞中焦 ， 使脾失健运，胃失和降 ， 而出现消化吸收功能障碍 。如水湿、痰饮、食积停留中脘，气滞不行，中焦不能转输运化水谷，加重了病理产物的蓄积，故脘腹痞满胀闷疼痛 。《病机汇论》对积滞腹痛结合病因病机亦做了详细的说明：“腹痛之病其因有三，曰寒凝气结食滞而已 。盖腹中为至阴之地，脾胃大肠小肠居之，胃主盛受而脾主运行，小肠腐熟水谷而大肠传化糟粕，一或形寒饮冷饱食太甚，忧思过度，皆足以阻其四运之轴，于是乎三焦否塞，升降无权，六府不行出入斯阻而腹痛之证作矣……”脾与胃互为表里 ， 气滞于脾 ， 胃失和降 ， 受纳不及，气逆于上，故不思饮食，呕恶欲吐，呃逆嗳气；脾气郁滞，气机不畅 ， 不得宣达，胃失通降，大肠传导失司，糟粕内停，不能下达，故大便秘结，因而 ， 尤在泾认为便秘是“气内滞而物不行 。”因水湿、痰饮、食积，内停中焦，下注大肠，则泻下物粘滞不爽，气滞腹中，则排便时自觉腹部胀痛 。苔腻 ， 脉弦或滑，为痰湿、水停、食积、气滞之象 。
肝气郁结证和脾气郁滞证，就其临床症状而言，虽然均有腹胀痛 ， 但前者是因肝经经气不舒，尚兼有胸胁、**胀痛的症状；而脾气郁滞证，因实邪壅滞中焦，仅有腹部症状，即腹痛兼有腹部痞满的症状 。二者虽然均有嗳气，因胃失和降使然，但单纯的肝气郁结证，其消化系统功能障碍的症状并不严重 ， 而脾气郁滞证因脾与胃互为表里，同居中焦，纳运相得，升降相因，燥湿相济等诸多生理联系和病理影响，故消化、吸收的功能失调症状却很突出，不仅表现为嗳气，还有恶心呕吐，呃逆(胃气上逆动膈)，受纳功能失调的不思饮食及气滞胃肠、通降失司、糟粕内停的大便秘结等症状，其消化系统的功能障碍，较之肝气郁结证，明显加重 。但情志因素的增减变化 ， 对于肝气郁结证的胸胁、**、少腹胀痛以及痛经却很敏感，若心情愉快，诸痛得减 ， 若恼怒忿闷则诸症加重，而脾气郁滞证，往往因食积、湿停而加重症状 。
就病机病势而言，肝气郁结证的主要病机是肝的疏泄功能失调，经气不利，肝失条达柔顺之性，甚则气病及血 ， 气滞血瘀 ， 冲任不调或气郁生痰，痰气交阻；脾气郁滞证的主要病机表现为脾被邪困，失其健运，气机升降失职 ， 胃失通降，肝脾不调 。二者均为实证 ， 均因气滞所致 ， 均可有脾胃运化功能失调的症状表现，但肝气郁结证的脾胃运化功能失调，是肝郁脾虚的病理转归，而脾气郁滞证的脾胃运化功能失调，是本脏受病 ， 邪气困脾的病理体现 。肝气郁结证，病位在肝，常可影响脾和胃，脾气郁滞证 ， 病位主要在脾胃 。
肝气郁结证和脾气郁滞证，就其病因病史而言，前者多因情志不遂 ， 忧郁恼怒 ， 突然的精神刺激等情志因素而引发，故有平素精神消沉 ， 闷闷不乐的病史；后者因饮食不节 ， 暴饮暴食，宿食停积 ， 或寒湿、湿热之邪内困脾胃，或饮停、湿阻等病理产物蓄积中焦，或肝郁及脾，肝脾不调等因素，从而形成脾气壅滞证 。
肝气郁结证，临床治疗宜疏肝解郁，理气止痛，方用柴胡疏肝散(《景岳全书》) 。脾气郁滞证，治疗宜开郁导滞，健脾消积 ， 方用枳实导滞丸(《内外伤辨惑论》)，故《医旨绪余》云：“土郁夺之，土郁者，脾郁也，夺者 ， 攘夺之谓也 。……又如腹中窒塞，大满大实，以枳实导滞丸、木香槟榔丸、承气汤下而夺之，是中满者泻之于内也，饮食伤脾 ， 痞闷，痰涎日生，以橘半枳术丸；忧思痞结 ， 不思饮食 ， 腹皮微急，以木香化滞汤、消痞丸消而磨之，亦攘之之意也 。”

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