保险|惠民保：1.4亿人参保，能摆脱死亡螺旋诅咒吗？保险|消费医疗

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钛媒体注：本文来源于微信公众号八点健闻（ID:HealthInsight），作者 | 韦晓宁，编辑 | 陈鑫，钛媒体经授权发布。

1.4亿人次参保——这是惠民保创下的不可思议的纪录，尽管这款在从业者眼中违背了行业逻辑的“四不像”产品一度不被看好。
自2020年“惠民保元年”以来，截至2021年底，短短两年内，全国已有28省、244个地级市推出惠民保，共计177款， 1.4亿人次参保，保费约140亿元。根据思派健康的估算，各地新一轮投保期参保率平均增长20%-30% ，续保率60%-80% ，总体平稳发展， “没有特别明显的亏损” 。
在各地政府言之凿凿的背书和尽心竭力的支持下，惠民保“死亡螺旋”的诅咒似乎正在慢慢消退，新的局面在缓缓打开。改变逐渐扩散到行业的其他重要环节，包括药企和公立医院。
浙江省医保局二级巡视员王平洋告诉八点健闻，在浙江，惠民保一年多来给各大公立医院共计带来了十几个亿的收入， “对医院手术量提升是很有帮助，医保目录外药物销售也有增加。以前很多病医保不能全部报销老百姓就不看了，现在有了惠民保就不一样了。”
内部资料显示， 2021年，绍兴越惠保为浙江的10家大医院赔付共计2.5亿元，占总费用的5.3% 。赔付金额最多的疾病是各类肿瘤和慢性病，赔付人次33万次。
医院之外，药企们的态度也从观望到拥簇，对惠民保特药目录中的席位“已经到了开始争抢名额的地步了” 。CGL猎头公司合伙人王寿勇介绍，受惠民保发展影响，在高值创新药支付难的背景下，近3年来大药企纷纷成立商保部门， “排名前20药企基本都有” 。他们从保司挖来精算、产品、运营、商务、风险合规等一批人才，摩拳擦掌，准备借着惠民保在创新支付渠道大展身手。
看上去，昔日耀眼但争议缠身的“网红”正登堂入室，朝一个真正的“支付方”的雏形走去。但站在新的十字路口，席卷一亿多参保人后，惠民保发展的隐忧仍然存在：即便躲开了死亡螺旋，如何不从钢丝坠落，掉入穿底的渊口？医保控费尚且难，商保控费出路在哪里？离开了政府，还能独立行走吗？
01 大药企的新部门反商保逻辑纳入带病体的惠民保，在过去一年收获了越来越多药企的关注，从顺带着做的试水产品逐步变成一种公认的支付补充渠道。
一场接一场的惠民保研讨会上，药企人员渐渐多过了商保公司。医药公司高层在发言中，激昂地表达了对惠民保的热情，更激进的，甚至希望惠民保能纳入慢病用药和创新医疗器械。
虽然行业并不认为惠民保乃至商保未来能够在重要性上抗衡医保，但仍不失为一个有益的可选项。同时，进入惠民保特药目录也能为药品树立产品信誉、扩大市场容量，为将来进入医保谈判做很好的铺垫。
于是，除了成立专门部门，有药企甚至拿到了自己的保险经纪牌照来协助办理相关业务，在惠民保的运作中体现出“乙方”“服务提供方”的色彩明显。
惠蓉保第三年的守护之约明天开启！“5月，某跨国药企的创新准入部门员工发布了一条预热朋友圈。部门成立初期，他从第三方管理公司跳槽到该药企工作， “来了之后还是有很多猎头在找我去别的药企” 。
2020年11月银保监会下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知（征求意见稿）》不久后，各大药企纷纷成立创新渠道部门，而惠民保是其重要的工作板块之一。
以往药企往往会委托第三方公司来参与惠民保业务，而近一年来，思派健康副总经理陈明东明显感觉到，药企对于惠民保的积极程度愈发高涨，成都、浙江、上海、北京等地都已开始或在准备特药遴选工作，参与竞争者有较大比例最终入选。
比如，惠蓉保的特药遴选就要分为两轮，在正式遴选之前，会由各家药企自行申报参与遴选的药品，形成遴选清单，第一轮由遴选委员会组织当地的临床专家评审遴选清单药品的临床价值，进而筛选出一批药品，第二轮保司和药企进行商务磋商，如药企是否提供价格优惠、患者援助、额外赠药援助、赠险援助、患教服务等。
从业者们还向八点健闻总结了一些进入惠民保特药目录的优势条件：第一，医保目录内没有类似产品，具有不可替代性；第二，药品具有高知名度，能助力惠民保产品的销售；第三，药品要有一定的覆盖人群，但总体费用不能过高，保持惠民保资金的可持续运营。
【保险|惠民保：1.4亿人参保，能摆脱死亡螺旋诅咒吗？】“惠民保的影响让药企老板们看到，原来的确是有机会来触动整个行业变化的。最终我们是希望商保能大力发展，更多照顾到那些原来保险业不会考量的高风险人群。我们乐于在后面推一把。”从商保公司跳槽到跨国药企的一位人士说。
至于惠民保对药企来说销售空间究竟有多大？陈明东告诉八点健闻，特药赔付具有滞后的特点，在西部的一个城市，某特药第一年赔付几百万元，第二年却赔到了上千万元，计以10倍以上的增长。“现在特药的惠民保市场体量可能不到20亿元，但未来会有多大，还有想象空间。”
02 走钢丝的三年惠民保发轫于深圳，热浪迅速从沿海迅速蔓延至腹地，不同地区的产品形态明显出现了分化：
在经济实力发达的沿海地区，基本医保保障水平高，医保目录内自付的空间不大，当地目录外先进昂贵的医疗技术又多、群众需求大，因此惠民保的保障责任设计往往着重于医保目录外的部分；
而在财政实力不那么雄厚的中西部地区，医保目录内自付的比例本就高，群众医疗负担较重，因此当地惠民保就会着重于和基本医保紧密衔接，除了特药部分外，基本只设计医保目录内的保障责任。
看上去，在政府的扶持下暂时逃脱了死亡螺旋后，惠民保又走上了岌岌可危的钢索——左侧是赔不出的陷阱，右侧是赔穿的渊口。一些地方政府还会对赔付率作出要求，一般是80%-90% 。这意味着，为了尽力达到这个范围，又不使数字超过100% ，惠民保将不得不在全社会“保本微利”的苛刻期待中夹缝生存，战战巍巍地走向未来。
上海算是一线城市中入局得格外晚的城市。2021年4月，千呼万唤始出来的沪惠保，以实惠保费、低赔付门槛、高保障责任而不负众望，一度登上热搜成为“网红惠民保” 。首年参保人数739万，参保率高达38.49% ，创下超一线城市中的最好成绩。
有受访者称沪惠保产品设计“有点过了头”：完全没有医保目录内的保障责任，只保障特定住院自费医疗费用、22种特定高额药品费用以及质子重离子医疗。而不涉及基本医保项目，意味着沪惠保的控费很难。
更何况，上海是全国老龄化程度最高的城市，沪惠保51-80岁参保人群占比47% ，还有150多位百岁参保老人，且不限健康状况。据悉， 2022版沪惠保方案目前正在报批，价格计划上调至120元左右。
知情人士表示，因沪惠保入局较晚，想要在惠民保的“地方锦标赛”中取得一席之地，就要在福利设计上寻求突破，因而低保费、宽松的既往症判定都成为了沪惠保设计的突破口。而最终，沪惠保确实也因为在一线城市中少见的115元/年的“惠民”而出圈了，同时却也带来了穿底的风险。
广覆盖面意味着较大的保费基金池，大大降低了赔付的压力和风险。然而，人们不愿意看到事情也许正在发生， “如果不是疫情压抑了医疗需求，沪惠保恐怕会赔本。”一位行业人士表示。
随着几轮赔付数据的公开，沪惠保承压已是公认事实。上海银保监局5月最新数据显示， 2021年7月至2022年2月， 8个月内，沪惠保累计赔付已达到5.24亿元。保费共计就8.5亿元，还有4个月怎么办？
在惠民保发展的各地众生相中，有人也许在为“拍脑袋”的决定而懊悔，有人却在为如何提高赔付率而焦头烂额。
典型如杭州西湖益联保。其于2021年初在杭州市医保局的牵头下上线，参保率达到40% ，收缴保费7亿元。然而直到7月份，西湖益联保的理赔金额才达到1.2亿元，赔付率仅17% 。
“西湖益联保最大问题是赔不出去，当地医保局其实非常着急。”湖南大学保险精算与风险管理研究所所长张琳曾公开表示。
于是，同年9月，一年的理赔期尚走到中途，西湖益联保就宣布改变理赔规则，明确要新增保障责任，包括住院期间的自费诊疗项目及医用材料费用。不仅如此，还要对此前的医疗费用进行追补报销。最终，西湖益联保第一年的赔付成绩达到了77% 。
更早的“赔不出去”的案例还有佛山平安佛医保，张琳介绍， “佛山的佛医保今年续保时赔付率达到70% ，事实上是因为之前赔不出去政府信用受损。
为了进一步“赔出去” ，许多地方也选择在保费不变的情况下，在下一轮投保期进一步提高了保障待遇。
在第二轮投保期，平安佛医保维持185元/人·年的保费不变，同时下降起付线，其中医保目录内起付线下降了1.5万元，还扩充了特药目录、特药最高报销从15万元提升至原来的2倍。尽管如此，佛山参保人数仍由95万人降至80余万人。
“惠民保本身讲求‘普惠’ ，均一保费，没法像寿险一样以5岁为一个单位来区分，本身就很难通过传统的精算来设计产品。”镁信健康康付智保事业部高级总监苏庆荣分析道， “再加上政府在医疗数据上的支持力度有大有小，如果精算的基础不稳固，很多时候后期会面临比较大的赔付压力。”
“各地都还在摸索中，几年之内惠民保还不会有很成熟的计算模型。”一位地方医保局官员表示，在探索期， “谨慎”是惠民保发展的题中之义，要保证惠民保的平稳运行，政府的强力介入是不可或缺的因素。
03 保险公司的新气象和控费困局一直以来， 60岁以上或有特定既往病史的高风险人群，往往需支付高额保费，或干脆被商业健康险剔除在外。
对保险公司来说，无论从业务逻辑、计算模型还是历史经验来看，注定会亏的带病人群险都是“不能碰的” 。低保费的惠民保打破了这一常规， “天生不赚钱”的惠民保如今能在大部分地方基本平稳运行，最为重要的是，撬动了各界对商保的认知和发展的期待。
“以往买个重疾险，每年交四五千元，要交20年，对于三四线城市的城乡居民来说面临很大的支付压力。现在惠民保全家也就交几百块，门槛很低，织密了健康险参与网格的同时，直接加深了老百姓对商业保险、尤其是对商业健康险的认知。”圆心惠保城市保险业务中心总经理徐二鹏告诉八点健闻。
长远发展的眼光难得，但即便从中短期的战略眼光来看，在“不赚钱”的预期下，保险公司仍有种种理由投入惠民保：和政府维持良好关系、承担社会责任“赚个好名声”、累积人群数据、为其他产品拉新、寻求未来新的业务增长点等等。
比如，不少城市惠民保都纳入了罕见病用药， “有些地区是政府要求”；一位罗氏市场部人士表示，罗氏肿瘤药比较高， SMA等高价值药物进医院比较难，产品上市的3年内，肯定还是做院外市场和惠民保。
“深圳惠民保最早是亏损的，但平安用它做二次开发，成功产生大概三千万的百万医疗和重疾保费。”张琳在一次演讲中提到。
陈明东认为，除了以种种方式“小赚”之外， “不赚钱”也许并不是最坏的结果，真正的漏洞在于，面对复杂的医疗行为系统，对于基本医保目录外的保障内容惠民保并无控费机制， “既没有技术，也没有权力” 。而无论是想用更好技术的患者，还是医保基金常常不够用的医院，都有动力绕开基本医保体系，直接用医保目录外的药械，最后由惠民保来买单。
他表示，如今，所有商保公司健康险的支付规模体量已达到近3000亿，每年还在以20%-30%的速度增长。如果大城市的所有保司联合起来，就有可能形成和当地医院的谈判能力。
无论是政府还是药企，都将在医院端开足火力进行推广，为惠民保纳入一大批带病体。前者是为了加强群众获得感，后者是为了更好地把产品卖出去。
04 仍然无法独立行走？作为一款兼具社保和商保属性的“准公共产品” ，惠民保从诞生起就饱受争议。它的成败被行业寄予厚望，关乎社商两方声誉，决定着商保能否接住构建多层次保障体系的重任，能否逃脱医疗险的死亡螺旋。
在我国商保“名声并不太好”的大环境下，要实现广覆盖的高投保率，需要政府“扶上马送一程” ，帮惠民保粘合起社保与商保之间的豁口。
只是，惠民保会逐渐摆脱对地方政府的依赖，走向自主发展吗？
“独立”的动力也许不来自于惠民保自身，而正来源于政府。在浙江，由于今年部分地市项目续保期延迟，有传言称，这是因为这些地市政府在原定续保期内减少了相关支持和投入，导致项目未达成续保目标。协商之下，政府不得不再次出手提升参保率。
王平洋否认了这一传言， “政府的重视是一如既往的” 。在他看来，惠民保本就是一种独特的商业健康保险，是介于商业保险和社会保险的“第三形式” ，只有政府帮助惠民保设计好产品、保证参保率，同时施以监管、保证赔付率和群众受益，惠民保的模式才能走通。
传言背后，是人们对政府投入持续性的担忧：浙江在信用、数据、筹资等方面给惠民保强力支持，每年为100多万贫困户“送米送油送保单” 。公示运营费用低至5%背后，很可能是更多不可计的政府投入。“续保率每年都会有自然脱落，政府推动的力度只能一年比一年强，否则谁来把这个力量补上去？”
作为惠民保产品中政府介入程度最深的省级行政区，惠民保的“浙江模式”引全国瞩目。
2021年10月，浙江省医疗保障局、浙江银保监局联合下发《关于进一步推进商业补充医疗保险促进共同富裕示范区建设的通知》，要求各市医保局要及时知道商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付比例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上，待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。目前，浙江各市新一轮的投保期已结束，全省参保率53% ，续保率83% 。
参保率、赔付率双高的同时，在政府指导下，浙江一些地市努力驶离死亡螺旋。浙江共有11款惠民保产品，在政府指导下多款产品参保率超过60% 。有的城市开始以降价的方式扩大参保面，从而进一步降低风险、提高待遇。如2022年度温州益康保保费价格从去年的180元下调至100元（未成年人80元）；杭州“西湖益联保”中少儿医保、大学生医保保费从150元降至100元/人·年。
目前，我国保险业的社商合作尚无立法，也有地方惮于法律边界，在社商合作上取审慎态度。
昆明市医保局党组成员办公室主任杨月薇至今记得， 2020年9月的一天，在昆明市政府的会堂里开展的一场保司座谈会，那是昆明春城惠民保的肇始。十几家保司代表人并座，轮流上台用5分钟时间讲解各自的产品方案，而后记名互投，最后7家保司自主形成了共保体。而政府组织、监督，同时退后了半步，并不参与投票， “从法律关系上来说，我们不具备一个招投标的主体资格” 。
但在给予惠民保信用、数据、渠道方面的支持之外，昆明医保局依旧对春城惠民保有硬性要求：免赔额不能高于1.5万，保费必须普惠。在对过去一年赔付情况的回溯后，昆明医保局认为春城惠民保仍有提高待遇的空间，因此新一年的产品设计上，要求保费69元不变，特药品种由15种增加到32种。5月新一轮投保期结束，春城惠民保参保人数突破百万，参保率超过20% ，在西南地区成绩突出。
杨月薇表示，在可见的未来里，昆明医保局对惠民保的指导仍会保持“到位而不越位”的态度。目前，在惠民保方面昆明医保局方面也面临着较大的纪检稽查压力，亟需法律规定“政府到底可以做到哪一步” 。
虽然惠民保成功揭起了健康险大盘的一角，但毕竟只是一个特殊的起点，未来还有更多产品形态有待保司自主去开拓。业界担心在于，尤其是政府介入惠民保程度较深的地方， “未来商保可能会落后于其他地方” 。
一位资深从业者认为，无论政府介入程度如何，这是惠民保的承保保司们在新机遇和新挑战面前所要做的。惠民保盈利难、产品形态存续时间未定，但他希望保司们能借此冲出重围，突破过去国内保险行业赚“easy money”的模式，以创新技术为健康险蹚出一条新路。