投稿|北京试点DRG外支付模式，创新药械支付难题的转机来了投稿|医疗

【投稿|北京试点DRG外支付模式，创新药械支付难题的转机来了】
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图片来源@视觉中国

文 | 氨基观察

2021年11月26日，一场影响不亚于集采的“控费”战争吹响进攻号角。
当日，医保局下发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确表示：

到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

这意味着，这一在美国已经被充分验证过的控费手段，即将在国内落地。加上仿制药集采等因素，整个医药行业阴云笼罩。正是在一系列预期的改变，最终导致了国内第一次生物科技行业泡沫的破灭。
7个多月后的今天，事情似乎正在发生变化。7月13日，北京医保局发布了《关于引发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知（试行）》（以下简称“《通知》”）。
根据该通知，兼具创新、临床获益、且对DRG病组支付标准有较大影响的创新药械及诊疗产品，可以独立于DRG付费模式之外。
也就是说，真正具备临床价值的创新产品，少了一道控费的枷锁。虽然这并不代表未来的大趋势，毕竟这还仅是北京一个城市的政策，其它城市也未必会立马跟进。
但最起码对鼓励创新起到了一个很好的带头作用。北京也是DRG模式在中国最早落地的城市之一。
若预期持续好转，对于具备真正创新能力的公司来说无疑是显著利好。对于这一消息，A、港股医药公司，也以一场大涨行情表示回应。
DRG，舶来的控费手段通常情况下，医保支付方式以项目付费方式为主，根据诊疗过程中发生的具体项目和数量，给予事后支付。
这一点，相信大家日常就医都有过体会。比如，一个感冒患者就医，医生开了N多检查，这些检查大部分医保都会报销。
这种情况下，难免会产生一些过度医疗的现象，从而造成医保浪费。DRG支付体系的出现，某种程度上可以减少这种现象。
在DGR支付体系下，医生需要根据病人的“年龄、性别、住院天数、病症、并发症”等诸多因素进行分组，单个组的治疗费用在分级上进行科学测算，医保局给予定额预付款。
打个比方，划分为没有并发症的“盲肠炎”患者组，支付标准为5000元，如果“超支”，多出来的治疗费用，医院要自行承担。
这种情况下，医院不得不主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识；医保局也能省去巨大的诊断审核之苦，实现精准控费。
1983年，美国开始将DRG应用于Medicare，实施后人均医疗费用开始下降，特别是人均住院费用增速下降明显。改革前十年，美国人均医疗费用年复合增长率为16.3%；改革后十年，这一数字降至7.5% 。
这一点，虽不能完全归功于DRG，但DRG确实起到了关键作用。理论上，这一支付体系既兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又达到了医疗质量与费用的合理平衡，可以说是一石二鸟。
也正因此，这一支付体系在海外广泛应用，大多数欧美国家的医院覆盖率已经达到100% 。
对于DGR支付体系，大部分国内医院也早已不陌生。
早在2008年，北京便开始试点；2018年医保局成立后，第二年便从顶层设计层面推进分组方案和技术规范，并确立在30个城市进行试运营。
从试点情况来看，DRG可以通过缩短住院时间、减少不必要的检查、耗材，以及减少不合理的用药，起到一定的控费作用。
以三明市为例，虽然三明市实施DRG后，人均住院费用略有增长，但住院天数略有下降，药品费用则明显降低。
当然，DRG的具体实行较为复杂，不同国家引进DRG，都会根据国情进行相应的本土化设计。我国除了DRG模式，还基于DRG模式延伸出了按病种付费的DIP模式。
DIP，DRG的本土化产品所谓DIP模式，是指将患者根据疾病与治疗方式的共性特征分组，基本上是“一病一操作为一组” 。
相较于DRG模式把一大类患者归集在一起，DIP模式更具“个性化” 。
前者是根据多个条件划分组别，基于这一组别的报销额度，再选择性价比最高的诊疗方式。例如，针对幽门窦恶性肿瘤患者的划分，便是有无并发症、住院天数等。
而在DIP模式下，则是根据特定患者的疾病种类，以及确定治疗诊疗方式后，再进行分组。例如，幽门窦恶性肿瘤患者的划分，便是不同的治疗方式。
因此，从结果来看，DIP相对分组会更细，组数也较多，可以覆盖大部分的住院病例，较DRG的覆盖面大大提升。目前，国内DGR国家组版方案中核心分组为376个，DIP国家版主目录有核心病种则达11553组。
模式不同，支付方式也有所不同。DIP模式下，不再明确医疗机构的总额控制标准，而是将项目、病种、床日等付费单元，转化为一定点数。你也可以理解为，每名患者代表相应点数。
点数越多，意味着医疗机构能够获得的也会更多。每年年底，各区域的医疗机构将根据点数比例，分享该区域固定的医保额度。例如，A机构点数在该区域占比10%，那么A机构将获得10%的医保支出。
由于某个地区的医保盘子是固定的，医疗机构数量较多，所以要想分得更多蛋糕，只能积累更多的点数。也就是说，要服务更多患者。这样一来，比拼的就是各家医院的服务、治疗水平。
与此同时，医疗机构也需要严格控制患者的支出。毕竟，扣除患者医保赔付部分之后，才是医疗机构的“盈余” 。
根据计算方式，医疗机构年度支付总额=本机构考核后年度总点数×统筹区年每点数费用-患者已支付现金总额-本机构年度审核扣款总额。
这也意味着，医院要想有所盈余，不仅要诊断更多的患者获得更多费用，还要严格控制诊疗成本，要不然会入不敷出。
前有DRG，后有DIP试点。医保局成立后，在医保支付方式改革上可谓是大刀阔斧。目前来看，DIP模式同样起到了较好的作用。
2018年，金华市196家定点医疗机构住院医疗服务全部按“病组点数法”进行医保支付。2018年7月至12月，金华市区49家医院均次住院费用由9147元下降到8830元。
无论是DRG还是DIP，都是一场深刻的医疗变革，核心是控制成本。当然，硬币的另一面是，市场开始担忧，创新药械没有利润空间，前景生变。
严控费趋势下，撕开了一道创新口子推行DRG／DIP模式，初衷是为了将原先的按服务数量模式转变为服务质量，或者说服务价值。
但对应创新产品的利润空间，势必会被进一步压缩。毕竟，医院也要充分考虑成本。对于创新产品来说，如何能够独立于DRG／DIP模式之外，无疑是非常关键的一点。
如今，北京医保局便撕开了一道口子。根据《通知》，药品和创新器械满足以下条件即可：

三年内(指含申报年及之前的两个自然年，下同)经药监部门批准上市的新通用名药品/医疗器械；三年内因增加功能主治或适应症发生重大变化的药品；三年内新纳入国家医保药品目录的药品;三年内由于价格调整新增的可另行收费的医疗器械。
取得国家医疗保障局医保药品分类与代码/医保医用耗材分类与代码。
符合相关价格政策规定。
临床效果较传统药品/医疗器械有较大提升。
对DRG病组支付标准有较大影响。
全市累计基本医疗保险参保人员病例达到50例以上，罕见病不受例数限制。

诊疗项目的申报范围，则需要符合以下几个条件：

公立定点医疗机构三年内在本市批准设立的新增医疗服务价格项目，具体包含医疗保障部门已转归统一定价的项目，以及按照《关于进一步完善本市新增医疗服务项目价格管理工作的通知（暂行）》（京医保发〔2022〕5号）要求履行了价格备案程序的项目；非公立定点医疗机构三年内在本市新增医疗服务价格项目。
取得国家医疗保障局医疗服务项目分类与代码。
在操作途径、操作方法、解剖部位、适用范围等方面有技术创新。
临床效果较传统诊疗项目有较大提升。
对DRG病组支付标准有较大影响。
申报定点医疗机构累计本市基本医疗保险参保人员病例达到15例以上，罕见病不受病例数量限制。
非公立定点医疗机构还需提供新增医疗服务价格项目具体开展时间的说明及佐证材料。

总结以上各项条件，我们不难发现，真正能够独立于DRG付费模式之外的产品，需要具有真正硬核属性。正如上述要求，创新产品获批时间不超过3年，且临床效果较传统产品大幅提升的产品。
对此，北京医保局表示，这是为了激发新药新技术创新动力。
显而易见，在医保严格控费的背景下，导致市场对创新药械的前景萌生悲观情绪，但某种程度上来说，还是因为过去真正创新的产品并不多。同质化竞争之下，供给充分的市场才催生了医保严格的控费，与仿制药集采并无二致。
而对于真正创新的产品，监管显然还是以鼓励为主。随着一系列政策的“倒逼”，对于国内创新药行业来说，未尝不是一件好事。