背阔肌综合征（11部分第77章）背阔肌综合征（11部分第77章）

文章来自我个人的博客
前言背阔肌综合征在我没有学习疼痛之前，也很少关注过，但现在回想起来，自己在很长一段时间内其实都被这个疾病所困扰。有一段时间练力量，有一次没有热身，而且之前很长一段时间没有锻炼，做了一组重量比较大的卧推，之后很长一段时间，肩胛骨下方的肌肉都非常难受，但是没有仔细检查过是否有扳机点，大概断断续续3个多月才渐渐好转。希望这篇翻译对大家认识这个疾病有所帮助。

本翻译原文版权归Steven D. Waldman所有，翻译此文章是出于学习交流的态度，如果有侵犯您的版权请告知，我将在两日内将文章删除。

临床综合征背阔肌是背部一块宽大、扁形的肌肉，它的主要功能是后伸、内收和内旋上臂；它在深呼吸的时候还起到辅助的作用。背阔肌起自T7及以下所有椎体的棘突和棘上韧带，胸腰筋膜，髂嵴后三分之一，最后四根肋骨以及肩胛下角。止于肱骨结节间沟，由胸背神经支配。
背阔肌易患肌筋膜疼痛综合征，常常是由于使用健身器械或某种工作要求需要向前上方伸前臂，过度的这种动作导致肌肉的反复微小损伤(图1)。肌肉的钝挫伤也可能导致背阔肌肌筋膜疼痛综合征。
肌筋膜疼痛综合征是一种影响到身体的一个点或者一篇区域的慢性疼痛综合征。诊断肌筋膜疼痛综合征的必要条件是在查体时找到肌筋膜扳机点。尽管扳机点常常仅位于疼痛区域的某一个位置，但产生的疼痛常常牵涉到其他区域。这种牵涉性的疼痛常常会导致对于其他内脏系统的误诊，从而导致过于广泛的评估检查和无效的治疗。
扳机点指疼痛区域中一个可导致剧烈压痛的点，是肌筋膜疼痛综合征的一种特殊病征。对扳机点的机械性刺激，如触碰或者牵拉，不仅仅导致局部疼痛，也可导致牵涉痛。此外，受刺激肌肉的不自主回缩常常会出现，称跳跃征，也是肌筋膜疼痛综合征的一个特点。

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背阔肌综合征
图1 背阔肌综合征常常由于使用健身器械或某种工作要求需要向前上方伸前臂，过度的这种动作导致肌肉的反复微小损伤所致
触诊扳机点时可以发现紧绷的肌肉纤维。虽然体格检查上有很明确体征，并且相信扳机点是由于肌肉的微创伤所造成的，但是扳机点部位肌筋膜的病理生理学特点还是不太清楚。损伤可能是由于某次单独的伤害，也可能是反复的微损伤，或者是长期的收缩肌与拮抗肌之间的不协调所造成的。
除了肌肉损伤之外，还有许多其他的因素可能导致肌筋膜疼痛综合征。例如周末运动员（指平时没时间运动，周末进行大量运动的一部分现代人群）去做一些自己不熟悉的运动时也许会导致肌筋膜疼痛综合征。在使用电脑或看电视时使用不正确的坐姿也同样是一个诱发因素。以前受过的伤病也可能导致肌筋膜疼痛综合征。所有这些诱发因素在患者处于营养不良状态或并发精神行为异常时会被加强，例如处于慢性应激状态或抑郁状态。背阔肌综合征似乎特别容易受到精神压力的影响而诱发。
僵硬和无力经常常和疼痛同时存在，它们加重的患者的功能障碍，并且使得治疗更为困难。肌筋膜疼痛综合征可以是患者的主要诊断，也可以伴随与其它疼痛症状，例如神经根性病变或者慢性区域性疼痛综合征。精神行为异常经常和肌肉异常同时存在，例如抑郁症。处理这些精神行为异常是所有成功的治疗计划中不可或缺的一部分。
症状和体征扳机点的主要特征是肩胛下角区域某一个点的剧烈压痛，这是由于背阔肌的病理损伤所造成的，这种疼痛会向同侧的腋窝和上肢以及无名指和小指背侧放散(图2)。对扳机点的触碰或者牵拉等机械刺激会同时造成局部疼痛以及牵涉痛。同时，常常会有跳跃征。

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背阔肌综合征扳机点
图2 背阔肌综合征的扳机点在肩胛下角部位，疼痛会放射到同侧的腋窝和上肢背侧以及无名指和小指。(From Waldman SD: Atlas of pain management injection techniques, ed 2, Philadelphia, 2007, Saunders, p 299.)
检查 【背阔肌综合征（11部分第77章）】扳机点的组织活检没有发现特征的异常组织。扳机点所在的肌肉曾被描述成虫蛀样变性或蜡样变性。一些背阔肌综合症的病例被报导有肌红蛋白的升高，但是这些发现没有被其他研究者证实。电生理检查发现一些患者的肌肉张力的升高，但也没有重复研究的证实。因为缺乏客观的诊断性检查，临床医生必须排除其他表现类似的疾病，才可以诊断背阔肌综合征（见鉴别诊断）。
鉴别诊断背阔肌综合征的诊断是基于临床表现，而不是实验室、电生理或者影像检查。因为这个原因，对于所有怀疑背阔肌综合征的患者，一定要有准确的病史和体格检查，系统的查找扳机点和跳跃征。临床医生必须排除患者其他共存疾病可能和背阔肌综合征有相似的表现，包括原发性炎症性肌病、多发性硬化以及胶原血管病。电生理和影像检查可以帮助发现并发的其它疾病，例如肩胛下滑囊炎、颈神经根性病变、椎间盘突出以及肩袖撕裂。临床医生同时也一定要留意并发的可能掩盖或加重背阔肌综合征症状的精神行为异常。
治疗本疾病的治疗重点在于消除扳机点，并使得受累的肌肉得到放松。希望通过治疗打断疼痛的恶性循环，从而使患者得到长时间的疼痛的缓解。目前使用的物理治疗的作用原理并不是十分清楚，所以在整个治疗过程中允许试验和错误治疗的存在。
保守治疗包括对扳机点的局麻药或盐水注射治疗，是背阔肌综合征的初始治疗。因为许多病人中存在潜在的抑郁和焦虑，所以抗抑郁治疗是整个治疗过程中必不可少的一个部分。其它的治疗，包括经皮神经刺激和电刺激治疗，也许对部分个别病例有帮助。对于这些传统治疗方法没有反应的患者，可以使用肉毒素A；尽管目前FDA没有批准这种治疗，但对扳机点直接注射极小剂量的肉毒素A已成功治疗一些持续性背阔肌综合征患者。
并发症和危险只要清楚了解注射点附近的解剖结构，扳机点的注射治疗是非常安全的。无菌技术对于预防感染非常重要，需要全面的预防措施来降低手术的风险。扳机点注射治疗部位的感染大部分与穿刺部位皮肤及皮下组织损伤相关。在注射治疗后立即对穿刺点按压可以减少瘀斑和血肿的发生率。避免使用过长的针可以降低深部组织损伤的几率。在靠近胸膜的部位进行注射治疗，必须特别小心避免造成气胸。
临床经验尽管背阔肌综合征是一种常见疾病，但却常常被误诊。所以当怀疑患者有可能患有背阔肌综合征时，必须要进行详细的评估，排除其他可能的疾病。背阔肌综合征常常与许多其他躯体和精神失调共同存在。
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