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meta分析|再探SSRI的量效关系——一项基于直接比较的meta分析( 二 )


▲ 中剂量 vs. 低剂量：前者略优于后者 ， 虽有统计学意义 ， 但幅度很小且研究异质性较高（SMD -0.15 [-0.28;-0.01],I2: 63%）；基于本项研究的定义 ， SMD达到0.2方可视为有临床意义 。
▲ 高剂量 vs. 低剂量：前者在数值上优于后者 ， 但无统计学意义（SMD -0.06 [-0.22; 0.09],I2: 0%） 。
▲ 中剂量 vs. 高剂量：无显著差异（SMD -0.00 [-0.12; 0.12],I2: 37%） 。
敏感性分析中 ， 排除5项高度不一致的研究后 ， 研究间异质性下降 ， 但中剂量相比于低剂量的微小疗效差异也失去了统计学意义 。
另一方面 ， 相比于低剂量 ， 中高剂量SSRI治疗的停药率却显著更高；尤其是副作用停药率 ， 三组比较均有显著差异 ， 如高剂量组的副作用停药率较中剂量组高65% 。
具体剂量比较
此部分共纳入了27项研究 ， 但得到的阳性结果很少 。
meta分析|再探SSRI的量效关系——一项基于直接比较的meta分析
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图1 森林图：不同剂量SSRI的具体比较
（Braun C, et al. 2020）
其中 ， 帕罗西汀20mg/d的疗效显著优于10mg/d（SMD -0.24 [-0.37; -0.12]） ， 具有临床及统计学意义 ， 且研究异质性很低 。然而 ， 有关该药量效关系的结果并不确切 ， 如10mg/d似乎劣于更高剂量（如30mg/d或40mg/d） ， 但30mg/d及40mg/d的表现也不及20mg/d 。
氟西汀60mg/d与20mg/d比较时的SMD为0.20（0.01; 0.39） ， 提示低剂量反而更有效 ， 但这一结果存在不确定性 。大部分研究比较了氟西汀40mg/d与20mg/d的疗效 ， 结果显示40mg/d疗效可能更优 ， 但无统计学及临床意义（SMD 0.06） 。其他剂量间的比较未得到有意义的发现 。
与SSRI整体类似 ， 帕罗西汀10mg/d的副作用停药率显著低于20mg/d ， 氟西汀20mg/d的全因/副作用停药率显著低于60mg/d 。研究中开展的网络meta分析也支持上述主要分析的结果 。
讨论与结论
本项研究对17年前同一主题的meta分析进行了拓展 ， 并得到了三个主要结论：
1. 所谓低、中、高剂量SSRI的疗效并无一致性的统计学及临床差异；
2. 56组具体比较几乎未得到支持量效关系的阳性结果 ， 只有极少数例外 ， 如帕罗西汀20mg/d的疗效显著优于10mg/d ， 氟西汀60mg/d的疗效似乎劣于20mg/d；
3. 相比于低剂量 ， SSRI高及中剂量治疗时的副作用停药率均显著更高 。
研究者指出 ， 临床不宜处方低于推荐范围的剂量 ， 如低于10mg/d的艾司西酞普兰或低于20mg/d的氟西汀 。某些临床情况下 ， 出于患者年龄及耐受性的考虑 ， 或许有理由使用偏低的剂量 ， 但基于现有结果 ， 使用推荐剂量范围的下限可能是更合理的做法 。
另一方面 ， 对于标准剂量SSRI治疗无反应的患者 ， 加量似乎并不是一种有潜力的做法 。一项SPECT研究中 ， Ruhé等纳入了一组对帕罗西汀20mg/d治疗无反应的患者 ， 并将其分入维持原剂量组及加量组（平均剂量46.7mg/d） 。结果发现 ， 20mg/d治疗下的5-HT转运体阻断率约为80% ， 而加量后的5-HT转运体阻断率仍为80% ， 而两组的抗抑郁疗效也无差异 。
另有研究显示 ， 抗抑郁药剂量由100mg/d加量至250mg/d丙米嗪当量 ， 抗抑郁疗效SMD仅增加了大约0.08；无论使用何种标准（如0.20） ， 这一差异都很微不足道 。事实上 ， 这一幅度与本项研究中得到的若干效应量相仿 。

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